Положительное решение кассационной инстанции по вопросу оплаты медицинской помощи в системе ОМС сверх установленного объема от 06.04.2023

Положительное решение кассационной инстанции по вопросу оплаты медицинской помощи в системе ОМС сверх установленного объема от 06.04.2023

Борисов Д.А. / 13 Ноября 2023 / просмотров 422

Рассмотрим Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 06.04.2023 по Делу № А35-5302/2022.

Данное решение судов примечательно тем, что оно выбивается из сложившейся в настоящее время судебной практики по вопросу оплаты медицинской помощи сверх установленного объема.

Рассмотрим этапы данного разбирательства, продолжавшегося около 4 лет, в хронологическом порядке.

Отправной точкой в данном деле может служить дата — 13.08.2019 — подача Обществом уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС в 2020 году.

Ключевым промежуточным этапом является признание судом в рамках отдельного судопроизводства решения Комиссии об отказе в выделении объемов на 1 квартал 2020 года недействительным — 19.12.2020.

Завершение разбирательства ознаменовалось постановлением суда кассационной инстанции 06.04.2023.

Этапы судебного разбирательства в хронологическом порядке.

13.08.2019. ООО «Медассист-К» направило в ТФОМС Курской области уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС в 2020 году.

14.08.2019. письмом № 10-04/2537 ТФОМС по Курской области сообщил ООО «Медассист-К» о включении в Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области в 2020 году под реестровым номером 460139.

19.12.2019. ООО «Медассист-К» направило письмо № 398 в Комитет здравоохранения Курской области, ТФОМС Курской области, в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области с предложениями о планируемых объемах медицинской помощи на 2020 год.

30.12.2019. Постановлением Администрации Курской области № 1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. ООО «Медассист-К» включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС (пункт 76 Перечня медицинских организаций, Приложение №3).

30.12.2019. В соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии № 13 ООО «Медассист-К» было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО «Медассист-К» в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи. Полагая, что указанное решение Комиссии является незаконным и нарушающим права ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с заявлением о признании недействительным решения, изложенного в Протоколе № 13.

31.01.2020. Полагая, что, являясь участником территориальной программы ОМС, ООО «Медассист-К» не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, ООО «Медассист-К» оказало медицинскую помощь застрахованным в I квартале 2020 года по АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи): в том числе ВМП в количестве 12 случаев на сумму 2 149 869,64 руб.

ООО «Медассист-К» направляло реестры счетов за январь, февраль, март 2020 года в Страховую медицинскую организацию в электронном виде и на бумажном носителе, в том числе почтой России. Однако при подаче указанных реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокировала передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии объемов. Страховой компанией отказано в приеме реестров на бумажном носителе, о чем ей выполнены записи на бланках счетов. Счета не были оплачены.

При этом акт выполненных работ от 31.01.2020 за январь 2020 года подписан со стороны страховой компании с отметкой об отказе в оплате по причине отсутствия у ООО «Медассист-К» выделенных объемов медицинской помощи на 2020 год. Акты выполненных работ от 29.02.2020, 31.03.2020 были направлены в страховую организацию, но не были возвращены в ООО «Медассист-К».

27.03.2020. ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с иском к Администрации Курской области о признании недействительным ненормативного правового акта, решения (действие, бездействие) незаконным (ч.2 ст.201 АПК РФ) в части невыделения плановых объемов медицинской помощи Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС.

17.12.2020. Решением Арбитражного суда Курской области по делу № А35-2548/2020 решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области № 13 от 30.12.2019 в части невыделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным.

14.04.2021. Решение Арбитражного суда Курской области о признании недействительным решения Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС оставлено без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда.

1. Рассмотрим доводы ответчика.

Администрация указывает, что включение медицинской организации в число участников Территориальной программы носит заявительный характер и не порождает для Комиссии безусловную обязанность по выделению ей объемов медицинской помощи. Более того, законом не предусмотрено конкретное количество объемов оказания медицинской помощи.

Доказательств наличия со стороны Общества финансовых потерь, необоснованных препятствий по оказанию им медицинской помощи населению в системе ОМС не представлено.

Апеллянт также полагает необоснованными доводы Общества о нарушении права на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, поскольку данные средства не могут быть основным источником финансирования деятельности заявителя. Сведений о несоответствии распределенных Комиссией объемов медицинской помощи фактической потребности Общества в указанных средствах не приведено.

Администрация указывает также, что не вправе вмешиваться в деятельность Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Курской области как коллегиального органа.

2. Рассмотрим доводы истца.

По мнению Общества, установление объема медицинской помощи, равного нулю, свидетельствует о создании необоснованных препятствий, которые следует квалифицировать, как исключение участника из Территориальной программы, а также о нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания граждан с учетом того обстоятельства, что в 2020 году в отсутствие объемов медицинской помощи в Общество обращались физические лица для получения высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по урологии.

Кроме того, Общество отмечает, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно осуществляться Комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями.

3. Рассмотрим доводы суда.

Систематический анализ правовых норм позволяет сделать вывод о том, что в отсутствие договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, средства за оказанную медицинскую помощь последней не могут быть предоставлены, соответствующий договор не может быть заключен при отсутствии объемов предоставления медицинской помощи.

Решением Комиссии, оформленным протоколом № 13 от 30.12.2019, ООО «Медассист-К» не установлены объемы оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, в том числе по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи. При этом какого-либо обоснования такого решения в протоколе комиссии не содержится.

В судебном заседании суда первой инстанции заместитель председателя Комитета здравоохранения Курской области пояснила, что невыделение ООО «Медассист-К» объемов медицинской помощи на 2020 год, в том числе, по профилю «урология» и «сердечно-сосудистая хирургия» послужил тот факт, что указанные медицинские услуги на момент принятия оспариваемого решения могли быть оказаны на базе государственных медицинских учреждений, в том числе, Курским областным клиническим онкологическим диспансером и Курской областной клинической больницей.

Арбитражный суд обоснованно признал несостоятельным указанный довод, поскольку это бы означало, что в Курской области отсутствуют пациенты, потребляющие запрошенные Обществом медицинские услуги.

Вместе с тем о наличии соответствующей потребности свидетельствуют выделенные иным медицинским организациям объемы медицинской помощи по испрашиваемому направлению (Курский областной клинический онкологический диспансер - 10 857, Курская областная клиническая больница – 25 535).

Решением Комиссии от 30.12.2019 № 13 объемы медицинской помощи, из числа заявленных ООО «Медассист-К» в письме от 13.08.2019, от 19.12.2019 объемов, выделены с показателями «0». Однако отсутствие выделенных Обществу объемов медицинской помощи, при том, что последнее имеет право оказывать медицинскую помощь по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, в том числе по профилю «урология» и «сердечно-сосудистая хирургия», влечет отказ в заключении договоров со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы, что исключает возможность вести соответствующий учет оказанной помощи, представлять отчетность и получать денежные средства.

Установление для участника Территориальной программы объема участия в ней равного «0», при имеющейся указанной возможности заявителя, по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставления услуг по программе ОМС в Курской области - свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушение принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина, целей и принципов Программы ОМС.

Суд первой инстанции правомерно посчитал, что признание оспариваемого акта незаконным, одновременно будет служить восстановлением нарушенного права Общества, с учетом перераспределения объемов медицинской помощи в 2020 году.

Требование об оплате медицинской помощи сверх установленных объемов

17.06.2022. ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к ТФОМС Курской области о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь. Приказом Банка России от 10.12.2020 № ОД-2049 у АО «СГ «Спасские ворота-М» была отозвана лицензия от 13.04.2020 ОС № 2354-01 на осуществление обязательного медицинского страхования.

1. Рассмотрим доводы ответчика.

ТФОМС Курской области возражая против заявленных требований, указывал на то, что:

1) АО «СГ «Спасские ворота-М», обязанное выполнять решение комиссии (1) по разработке территориальной программы ОМС, не приняло к рассмотрению и оплате счета (реестры) счетов медицинской помощи за январь — март 2020 года, поданные ООО «Медассист-К», поскольку медицинской организации не были выделены объемы (2) медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств ОМС;

2) при подаче реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокирует передачу данных (3) медицинской организации с отметкой об отсутствии выделенных объемов оказания медицинской помощи, в связи с чем принять к рассмотрению счета (реестры счетов) не представляется возможным (4). В нарушение истцом установленного порядка информационного взаимодействия не предъявлены к оплате счета (реестры счетов) за январь - март 2020 года после выделения с апреля 2020 года (5) объемов оказания медицинской помощи для ООО «Медассист - К» для прохождения автоматизированной обработки реестров счетов на уровне ТФОМС Курской области;

3) в рассматриваемом споре имеет место превышение ООО «Медассист-К» в 1 квартале 2020 года объемов (6) оказания медицинской помощи застрахованным гражданам в 2020 году над объемами выделенной комиссией медицинской помощи на 2020 год. Требования заявлены с превышением установленных объемов, поскольку заявлены без учета установленной Комиссией поквартальной разбивки (7) объемов. У истца отсутствовало право на предъявление к ответчику требования об оплате медицинской помощи за I квартал 2020 года ввиду того, что объемы медицинской помощи на I квартал истцу решением Комиссии по разработке территориальной программы на начало 2020 года не выделялись и на I квартал не были распределены (8). ТФОМС Курской области надлежащим образом и в полном объеме оплатил истцу медицинскую помощь за 2020 год, предусмотренную договором и предъявленную к оплате после выделения Комиссией соответствующих объемов (9) оказания медицинской помощи.

06.04.2023. Суды удовлетворили иск об оплате.

2. Рассмотрим доводы суда.

Разрешая спор, суды исходили из того, что решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области в части невыделения плановых объемов медицинской помощи ООО «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным (1), учитывая, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, и применения ООО «Медасситс-К» ненадлежащих тарифов не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд первой инстанции и поддержавший его впоследствии апелляционный суд пришли к выводу о том, что заявленные исковые требования о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 2 149 869,64 руб. являются законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

По мнению суда кассационной инстанции, с учетом фактических обстоятельств рассматриваемого спора (в частности с учетом факта признания судебными актами, вступившими в законную силу (2), недействительным решения Комиссии о невыделении истцу плановых объемов медицинской помощи на 2020 г. и обязания устранения указанного нарушения), оспариваемые судебные акты приняты в соответствии с установленными по делу обстоятельствами и нормами права.

Суды пришли к правомерному выводу о том, что именно ТФМОС Курской области является ответчиком (3) по делу и именно на него подлежит возложению обязанность по оплате выставленных ООО «Медассист-К» счетов на оплату медицинской помощи за январь-март 2020 года, которые остались неоплаченными (4) на момент отзыва у АО «СГ «Спасские ворота-М»» лицензии.