Эксперты Национальной Ассоциаций выявили в территориальной программе ОМС положения, противоречащие федеральному законодательству

Эксперты Национальной Ассоциаций выявили в территориальной программе ОМС положения, противоречащие федеральному законодательству

Борисов Д.А. / 26 Ноября 2019 / просмотров 681

Национальная Ассоциация медицинских организаций обратилась к Руководителю Администрации Президента РФ Вайно А.Э.

Из ФФОМС поступил ответ о необходимости исключения из тарифного соглашения в сфере ОМС на территория Краснодарского края положения, не предусматривающего корректировку объема финансового обеспечения с учетом динамики численности прикрепленного населения

Национальная Ассоциация медицинских организаций

Исх. № 33/19 от 25 октября 2019 года

О нецелевом использовании средств ОМС на территории Краснодарского края
Руководителю Администрации Президента РФ Вайно А.Э.
г. Москва, Старая площадь 6 стр. 1

Копия:
Министру здравоохранения РФ Скворцовой В.И.
127994 ГПС-4 г. Москва, Рахмановский пер. д. 3

Генеральному прокурору РФ Чайке Ю.Я.
125993, г. Москва, ул. Большая Димитровка, д. 15 «а»

ЖАЛОБА

о нецелевом использовании средств

обязательного медицинского страхования на территории

Краснодарского края при оказании первичной медицинской помощи

Саморегулируемая организация «Национальная Ассоциация медицинских организаций» в интересах членов своей ассоциации, в интересах граждан Российской Федерации обращается к Вам с настоящей жалобой.

1. В соответствии с о ст. 41 Конституции РФ и п. 2 ст. 19 Закона от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрена главой 10 Закона от 21.11.2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», её содержание утверждено Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 г № 1506 на три года (2019-2021), в том числе и в части базовой программы обязательного медицинского страхования.

На её основе, органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том и числе в части ОМС.

Так, Законом Краснодарского края № 3929-КЗ от 21.12.18 г. «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 годов», утверждена Программа государственных гарантий составной частью которой является территориальная программа ОМС и Тарифное соглашение в сфере ОМС на территории Краснодарского края от 25.12.2018 г (далее — Тарифное соглашение).

Отношения, возникающие в связи c осуществлением обязательного медицинского страхования, в рамках территориальной Программы государственных гарантий регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326 — ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту — Закон об ОМС), принятыми в соответствие c ним Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, далее по тексту —Правила ОМС).

2. Отдельные положения Тарифного Соглашения Краснодарского края прямо противоречат действующему законодательству Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования. Они направленны на фальсификацию данных, связанных с деятельностью медицинских организаций, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь населению по участковому принципу, в следствии чего, приводят к масштабному нецелевому использованию средств ОМС и массовому нарушению прав, застрахованных по ОМС граждан на оплату медицинской помощи, получаемой при заболеваниях, входящих в Программу ОМС.

В частности, в пункте 3.4.1. Приложения №1 Тарифного соглашения «Положения о порядке оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на территории Краснодарского края» установлено:

«Для определения сумм финансирования медицинской организации при оплате первичной, медико-санитарной помощи по подушевому принципу финансирования за каждый отчетный месяц используется численность прикрепленных застрахованных лиц к данной медицинской организации по состоянию на 01.01.2019 года.»

Дополнительным соглашением № 2 от 22.02.2019 г к Тарифному соглашению, 22.02.2019 года были внесены дополнения:

В случае значительных отклонений прикрепившихся лиц с учетом объективных причин к ее изменению, на основании решения комиссии, для оплаты амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования, к отдельным медицинским организациям может применяться численность прикрепившихся застрахованных лиц на иную дату, указанную в протоколе решения Комиссии.

Указанное положение Тарифного соглашения противоречит п. 6 ст. 39 Закона об ОМС, согласно которого: «Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией, учитывающий, в т.ч. количество застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации (обслуживаемых медицинской организацией) застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации (ст. 139 Правил ОМС).

При определении ежемесячного объема финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и (или) скорую медицинскую помощь, страховые медицинские организации учитывают тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования и на основе акта сверки численности застрахованных лиц по договору на оказание и оплату медицинской помощи:

1) численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи;

2) численность застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи.

В нарушение норм Закона об ОМС Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Краснодарского края в Тарифном соглашении устанавливает объемы финансирования исходя из численности прикрепленного к медицинским организациям населения только на одну дату — 01.01.2019 г.

Кроме того, допущенные в Тарифном соглашении неопределенности понятий «значительное отклонение прикрепившихся лиц» для оплаты амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования; «к отдельным медицинским организациям может применяться численность прикрепившихся застрахованных лиц на иную дату, указанную в протоколе решения Комиссии» приводят к тому, что в реальности изменение объема финансирования медицинских организаций зависит только от усмотрения Комиссии, а не от объективных данных и условий , установленных Законом об ОМС.

3. Территориальный фонд Краснодарского края (ТФОМС КК) со ссылкой на Тарифное соглашение, обеспечивает финансирование страховых медицинских организаций только по численности прикрепленного к медицинской организации населения также на начало текущего года — 01.01.2019 г.

Любые обращения медицинских организаций в Территориальный фонд Краснодарского края с просьбой установить объем финансирования исходя из числа прикрепленных к медицинской организации граждан, отраженных в отчетной форме раздела «Прикрепленное население» на Web-сервисе ТФОМС КК остаются без ответа.

Обязанность ведения ТФОМС персонифицированного учета и отчетной формы регионального сегментов установлена ст. 43-44 Закона об ОМС, Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 25.01.2011 г № 29н.

Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных ( п. 38 Порядка).

В целях актуализации сведений о медицинской организации и медицинском работнике, выбранных застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, в страховые медицинские организации и территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций и медицинских организаций При обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах.

После обработки файлов с изменениями в территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений, которые направляются соответствующим страховым медицинским организациям, медицинским организациям для проведения корректировки сведений о застрахованных лицах. В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах.

Согласно Постановления Правительства РФ от 05.05.2018 г № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» информационная система в сфере ОМС входит в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения»

4. Страховые медицинские организации Краснодарского края, в нарушение Закона об ОМС, Правил ОМС и п.5.14. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в системе ОМС, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н, отказываются принимать у медицинских организаций эти акты сверки численности прикрепленного населения, а также счета на оплату медицинской помощи в соответствии со сведениями о прикрепленных застрахованных гражданах, ссылаясь на то, что территориальный фонд ОМС Краснодарского края обеспечивает им финансирование только по численности прикрепленного населения на начало текущего года, либо на основании отдельного решения комиссии по отдельным медицинским организациям.

Страховые медицинские организации принимают от лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) счета на оплату медицинской помощи только на основе недостоверных данных о численности прикрепленного населения, т.е. по данным на 01.01.2019 года, без учета ежемесячного изменения численности, прикрепленного к ЛПУ населения.

По данным Управления Федеральной Службы государственной статистики по Краснодарскому краю и Республике Адыгея (http://krsdstat.gks.ru), только за январь-июль 2019 года, в Краснодарском крае

• умерших – 41 712 человек

• родившихся– 34 419 человек

• прибывших граждан России – 99 006 человек

• выбывших граждан России – 76 564 человек.

Выше приведенные показатели естественного процесса движения населения обязательным образом влияют на численность прикрепленного к медицинским организациям населения.

К этому следует добавить движение застрахованных граждан между поликлиниками, которые реализуют свое право выбора врача и медицинской организации, закрепленное пп. 4,5 статьи 16 Закона об ОМС. Если предположить, что, ежемесячно, таким правом могут воспользоваться всего лишь 0,1% населения Краснодарского края, без учета вновь прибывших, эта численность составит примерно 5650 человек в месяц, 11 300 за два месяца соответственно.

Однако по данным на 01.10.2019 года численность прикрепленного к ЛПУ населения с начала 2019 года не пересматривалась. Таким образом, на территории Краснодарского края, при ежемесячном целевом финансировании амбулаторной медицинской помощи методом подушевого финансирования происходит оплата медицинской помощи за умерших и выбывших граждан, в то время как новорожденные дети и вновь прикрепленные граждане не получают из средств ОМС целевого страхового возмещения в виде оплаты медицинской помощи, полученной при заболеваниях, входящих в программу ОМС.

В частности, ООО «Санталь 23» согласно Приложению № 2 к Тарифному соглашению от 25.12.2018 г включено в перечень медицинских организаций, имеющих прикрепленное население и оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях застрахованным лицам Краснодарского края по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Согласно Тарифному соглашению, объемы медицинской помощи на 2019 г для ООО «Санталь 23» определены исходя из подушевого тарифа финансирования в сумме 142,34 руб. на одного застрахованного и 179 человек прикрепленных к медицинской организации граждан по состоянию на 01.01.2019 г в размере 25 478, 86 руб.

Вместе с тем, количество граждан, воспользовавшихся своим правом на выбор медицинской организации из числа участвующих в системе обязательного медицинского страхования и прикрепившихся к ООО «Санталь 23» по состоянию на 01.10.2019 г составило — 1017 человек.

Данное обстоятельство подтверждается отчетной формой раздела «Прикрепленное население» на Web-сервисе ТФОМС Краснодарского края.

ООО «Санталь 23» ежемесячно направляет страховым медицинским организациям (ООО ВТБ Медицинское страхование, ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «РГС-Медицина» и др.) в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сведения о численности застрахованных лиц и списки застрахованных лиц, выбравших ООО «Санталь 23» для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях. Однако счета и реестры счетов, страховые медицинские организации оплачивают только в размере, установленном для ООО «Санталь 23» Тарифным соглашением по состоянию на 01.01.2019 г.

Неоднократные обращения в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края с требованием о корректировке объема медицинской помощи исходя из фактического числа прикрепленных к медицинской организации граждан, заканчивались проведением нескольких внеплановых проверок в отношении ООО «Санталь 23» и последующим «молчанием», т. е. официальных решений об увеличении либо отказе в увеличении объема финансирования не принимается.

В результате, ООО «Санталь 23» как получало от страховых медицинских организаций оплату медицинской помощи за 179 прикрепленных граждан в сумме 25 478, 86 руб. установленную на 01.01.2019 г, так и получает за обслуживание в октябре 2019 г 1017 прикрепившихся человек эту же сумму — 25 478, 86 руб.

5. Согласно подп. 6 ст. 3 Закона об ОМС страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Страхователями для работающих граждан являются лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, в том числе организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие (ст. 11 Закона об ОМС).

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации.

Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование соответственно работающего и неработающего населения.

Законодательством Российской Федерации не предусмотрена самостоятельная уплата гражданами за себя страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Согласно пункту 4 статьи 4 Закона об ОМС одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Нецелевое использование средств ОМС на территории Краснодарского края заключается в том, что:

1) Тарифное соглашение Краснодарского края противоречит федеральным законам

от 21.11.2011 г «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ , от 29.11.2010 г № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;

2) В рамках исполнения Тарифного соглашения производится оплата за умерших и выбывших граждан, входящих в численность прикрепленного населения;

3). Медицинским организациям, работающим по территориальной программе ОМС не возмещаются затраты на медицинскую помощь при заболеваниях, входящих в программу ОМС, оказанную застрахованным лицам, прикрепленным после 01.01.2019 г по праву выбора медицинской организации, а также новорожденным детям;

4) Неопределенные понятия Тарифного соглашения «значительное отклонение прикрепившихся лиц» для оплаты амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования; «к отдельным медицинским организациям может применяться численность прикрепившихся застрахованных лиц на иную дату, указанную в протоколе решения Комиссии» позволяют изменять объем финансирования медицинских организаций от усмотрения Комиссии, а не от объективных данных и условий , установленных Законом об ОМС.

В результате противоправного нецелевого использования средств ОМС на территории Краснодарского края нарушаются ряд взаимосвязанных прав:

1. права застрахованных граждан на страховое возмещение - оплату медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС;

2. права мединских организаций на возмещение затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи, застрахованным по ОМС гражданам;

3. права медицинских работников на оплату труда при оказании медицинской помощи, застрахованным по ОМС гражданам.

Обращаем особое внимание, что описанные противоправные действия реализуются, именно на уровне первичного звена медициной помощи, состояние которого было характеризованное Президентом РФ Путиным В.В. как критическое.

Позднее на рабочей встрече, посвященной в том числе и состоянию дел первичного звена Председатель Правительства РФ Д.А. Медведевым было отмечено, что деньги уже дважды выделялись на модернизацию первичного, но «потом это все куда-то уплывает: и материальная составляющая этого уровня здравоохранения, и уровень оплаты труда»

На основании вышеизложенного,

П Р О С И М :

1. Проверить на соответствие Федеральным законам «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. Тарифного соглашения в сфере ОМС на территории Краснодарского края от 25.12.2018 г.

2. Проверить целевое расходование средств обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края.

3. В случае установления фактов нарушения федеральных законов Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Краснодарском крае и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края, просим принять необходимые меры.

С уважением

Исполнительный директор, к.м.н. Мисюлин Сергей Сергеевич

исп. Борисов Дмитрий Александрович

тел. (495) 234-04-54