Деятельность частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, часть 5

Деятельность частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, часть 5

Борисов Д.А. / 30 Ноября 2024 / просмотров 544

Национальная Ассоциация медицинских организаций

Саморегулируемая организация

Методика

Деятельность частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, часть 5

Выведение медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, из под действия закона о защите прав потребителей. Оказание первой помощи. Оплата экстренной медицинской помощи. Оплата помощи с учетом клинико-статистических групп заболеваний. Отказ в оплате помощи в плановой форме без направления на госпитализацию, в том числе в другом регионе за пределами места жительства

под редакцией Председателя Правления Ассоциации к.э.н. Борисова Дмитрия Александровича

Москва 2024 г.

Содержание

1. Выведение медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, из под действия закона о защите прав потребителей

2. Оказание первой помощи, экстренной и неотложной медицинской помощи

2.1 Оказание первой помощи медицинскими работниками

2.2 Обязанности работодателя по принятию мер по оказанию первой помощи

2.3 Судебная практика по вопросу оказания первой помощи

2.4 Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи медицинскими работниками

3. Оплата медицинской помощи в экстренной форме

3.1 Оплата скорой медицинской помощи, вызванной частной медицинской организацией

3.2 Оплата медицинской помощи в экстренной форме пациенту, доставленному в стационар бригадой скорой медицинской помощи

3.3 Практика оплаты экстренной медицинской помощи

3.4 Оплата экстренной медицинской помощи, оказанной организацией, не участвующей в реализации программы государственных гарантий

3.5 Оплата экстренной медицинской помощи, оказанной организацией, участвующей в реализации программы государственных гарантий

3.6 Разъяснения по вопросам оплаты медицинской помощи, оказанной в экстренной форме федеральными медицинскими организациями

4. Распределение объема медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с учетом клинико-статистических групп заболеваний

4.1 Распределение Комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями

4.2 Оплата медицинской помощи за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу

4.3 Судебная практика по оплате медицинской помощи сверх распределенного объема

4.4 Отказ в оплате в связи с включением в реестр счета диагноза, не предусмотренного соответствующей клинико-статистической группой

4.5 Условия выделения объемов по соответствующей клинико-статистической группе

4.6 Взаимосвязь между диагнозом, клинико-статистической группой и стандартом лечения

5. Направление на госпитализацию для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи

5.1 Виды специализированной медицинской помощи

5.2 Лицензирование специализированной медицинской помощи

5.3 Судебная практика по оплате специализированной медицинской помощи в рамках ОМС

5.4 Направление на госпитализацию организацией, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи

6. Госпитализация пациентов в плановой форме в другом регионе без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица

6.1 Оказание специализированной медицинской помощи в другом регионе по направлению лечащего врача по месту жительства

6.2 Позиция Минзрава по вопросу выбора медицинской организации и оформления направления на госпитализацию в другом регионе за пределами места жительства

6.3 Формальный подход к проверке реестра счета и принятия ТФОМС решения об отказе в оплате медицинской помощи

6.4 Определение Судебной коллегии Верховного Суда РФ по вопросам направления на госпитализацию в другом регионе и формальной оценки реестра счета

Перечень нормативных правовых и судебных актов по обязательному медицинскому страхованию

1. "Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ

2. "Уголовный кодекс Российской Федерации" от 13.06.1996 N 63-ФЗ

3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

5. Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

6. Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"

7. Федеральный закон от 21.12.1994 N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

8. Закон Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I "О защите прав потребителей"

9. Постановлением Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"

10. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006"

11. Постановление Правительства РФ от 18.01.2023 N 41 "Об утверждении Правил распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"

12. Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"

13. Постановление Правительства РФ от 09.11.2018 N 1337 "Об утверждении Правил определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования"

14. Постановление Правительства РФ от 06.03.2013 N 186 "Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации"

15. Приказ Минздрава России от 10.02.2023 N 44н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения"

16. Приказ Минздрава России от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"

17. Приказ Минздрава России от 08.07.2021 N 736н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при мочекаменной болезни (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)"

18. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"

19. Приказ Минздрава России от 23.12.2020 N 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования"

20. Приказ Минздрава России от 15.12.2020 N 1331н "Об утверждении требований к комплектации медицинскими изделиями аптечки для оказания первой помощи работникам"

21. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

22. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 786н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях"

23. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

24. Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 457н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трасмуральном инфаркте миокарда"

25. Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 456н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST"

26. Приказ Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)"

27. Приказ Минздрава России от 01.07.2015 N 404ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)"

28. Приказ Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"

29. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи"

30. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи"

31. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"

32. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

33. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"

34. Приказ Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 N 477н "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи"

35. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

36. Приказ Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 N 17н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология"

37. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

38. Приказ Минтруда России от 14.03.2018 N 137н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-уролог"

39. Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования"

40. Постановление Правительства Москвы от 28.12.2023 N 2691-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"

41. Постановление Правительства Владимирской области от 29.12.2022 N 951 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов"

42. Приказ Департамента здравоохранения Владимирской области от 28.11.2017 N 1532 "О маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом и с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Владимирской области"

43. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей"

44. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15.07.2019 N 44-КГ19-7

45. Письмо Минздрава от 20.01.2023 N 30-2/И/2-791 "О направлении алгоритма оказания первой помощи"

46. Письмо Минздрава от 29.08.2013 N 14-3/3055979-13422 "По вопросу оказания первой помощи и медицинской помощи"

47. Письмо ФФОМС от 27.04.2024 N 00-10-30-1-06/7213 "По вопросам оплаты оказанной медицинской помощи в экстренной форме медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в период с 2021 по 2023 г."

48. Письмо ФФОМС от 25.07.2019 N 9052/30-1/и "Об оплате случаев оказания скорой медицинской помощи с результатом вызова "Смерть до прибытия бригады скорой медицинской помощи" за счет средств обязательного медицинского страхования"

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации