Материал обновлен 01.05.2025. Распределение объемов медицинской помощи в системе ОМС, судебная практика в 2018 - 2025 годах

Материал обновлен 01.05.2025. Распределение объемов медицинской помощи в системе ОМС, судебная практика в 2018 - 2025 годах

Борисов Д.А. / 01 Мая 2025 / просмотров 3376

Обновление материала

01.05.2025. Добавлена судебная практика за 2025 год. Добавлены разделы:
1. Увеличение объемов ОМС комиссией
2. Срок рассмотрения заявки на увеличение объемов

Содержание

2018 год

1. Критерии перераспределения Комиссией плановых объемов медицинской помощи

2019 - 2021 годы

1. Два разных подхода судов к медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов

2. Позиция Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда 2018 года

3. Предъявление "сверхобъемной" медпомощи останется в перечне нарушений в предъявлении счетов на оплату из ОМС

4. Позиция Верховного суда РФ: пересмотреть "старые" отказы в оплате сверхобъемной помощи из средств ОМС не получится

5. Исключение нормы об оплате медицинской помощи в системе ОМС исключительно в пределах объемов, распределенных медицинской организации территориальной комиссией

6. Разворот судебной практики по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов

2023 год

1. ВС РФ отменил решения судов об оплате медпомощи по ОМС сверх выделенного объема

2. Клиника не вправе отказаться подписывать соглашение об объемах медпомощи по ОМС

3. Медорганизация добилась оплаты услуг по ОМС за период, в котором ей не выделили объемы

4. Оказание экстренной помощи по ОМС сверх объема

5. ТФОМС не вправе уменьшить финансирование, если клиника уже оказала помощь в полном объеме

6. Превышение объема помощи по ОМС в отдельные месяцы, но не за год

2024 год

1. Клиника не смогла оспорить отказ в оплате услуг, хотя объем помощи по ОМС уменьшили в конце года

2. Клиника не смогла оспорить отказ комиссии в увеличении объема помощи по ОМС

2025 год

1. Увеличение объемов медицинской помощи по ОМС

2. Срок рассмотрения заявки на увеличение объемов медпомощи по ОМС

Перечень нормативных правовых и судебных актов

1. "Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации" от 24.07.2002 N 95-ФЗ

2. "Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ

3. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ

4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

5. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

6. Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей"

7. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"

8. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"

9. Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

10. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

11. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (не действует)

12. Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (не действует)

13. Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 24.10.2013 N 1648-0

14. "Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018)", утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018

15. Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей"

16. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15.07.2019 № 44-КГ19-7

17. Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 по делу N А15-6379/2016

2018 год

1. Критерии перераспределения Комиссией плановых объемов медицинской помощи

Рассмотрим Постановление Второго арбитражного апелляционного суда по делу N А82-7061/2018.

Суд рассмотрев апелляционную жалобу ТФОМС на решение Арбитражного суда по заявлению Общества к Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области (далее - Департамент), ТФОМС, Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), Правительству Ярославской области (далее - Правительство) об оспаривании решения, установил следующее.

Общество обратилось в Арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Комиссии, оформленного протоколом N 18, в части перераспределения плановых объемов скорой медицинской помощи на 2018 год в количестве 1500 вызовов с Общества на межтерриториальные расчеты, а также об обязании Комиссии внести корректирующие изменения в протокол N 18, исключив из него пункт 1 раздела 4.

Решением Арбитражного суда от 13.09.2018 заявленные требования удовлетворены.

ТФОМС просит отменить решение и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований, обращает внимание суда апелляционной инстанции на то, что перераспределение объемов медицинской помощи на 2018 год ООО связано с недобросовестными действиями данной медицинской организации; соответствующие нарушения при оказании скорой медицинской помощи в 2015-2016 гг. были установлены в рамках прокурорской проверки; часть выявленных в рамках данной проверки нарушений была подтверждена в судебном порядке (дело N А82-8461/2017). ООО нарушило требования пункта 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 (далее – Правила N 1006), что выразилось в оказании платных медицинских услуг при оказании скорой медицинской помощи.

25.12.2017 Комиссией, образованной постановлением Правительства Ярославской области от 22.12.2016 N 1331-п, принято решение (протокол N 17) о выделении Обществу объемов скорой медицинской помощи на 2018 год в размере 1500 вызовов.

Решением Комиссии от 29.12.2017 (протокол N 18) внесены изменения в утвержденные плановые объемы скорой медицинской помощи, выделенные ООО, а именно выделенные объемы в количестве 1500 вызовов с Общества перераспределены на межтерриториальные расчеты; внесены изменения в плановые объемы скорой медицинской помощи на 2018 год согласно приложению 4 (пункт 1 раздела 4 протокола N 18).

Основанием для перераспределения объемов, как указано в протоколе N 18, послужили следующие обстоятельства.

По решению Арбитражного суда Ярославской области от 04.12.2017 (дело N А82-8461/2017), вступающему в законную силу с 10.01.2018 в случае отсутствия апелляционной жалобы со стороны ООО, часть требований прокурора (представление Прокуратуры Кировского района города Ярославля от 04.05.2017 N 430ж/2017) была признана законной, в том числе: нарушение "Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе, скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемиологических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях", утв. Приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н; нарушение статьи 20 и статьи 66 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановления Правительства РФ от 20.09.2012 N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"; нарушения законодательства о технической оснащенности транспортных средств скорой медицинской помощи (пункт 2.49 Стандарта оснащения станции скорой медицинской помощи, утв. Приказом Минздрава России N 388н). Также в соответствии с подпунктом "г" пункта 7 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" медицинские организации, участвующие в реализации программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги "при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме".

При этом, как отражено в протоколе Комиссии N 18, на официальном сайте ООО размещен прайс-лист на платные услуги скорой медицинской помощи и Положение о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг, что является публичной офертой.

Исследовав материалы дела, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда, исходя из нижеследующего.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее – Положение о Комиссии).

Названным положением установлено, что Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение; осуществляет иные полномочия.

В соответствии с пунктом 8 Положения о Комиссии Комиссия распределяет объемы медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

В силу пункта 5 Положения о Комиссии для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.

На территории Ярославской области указанная Комиссия создана постановлением Правительства Ярославской области от 22.12.2016 N 1331-п. В состав Комиссии входят все участники тарифного соглашения.

С 01.01.2013 служба скорой медицинской помощи работает в условиях

обязательного медицинского страхования. В соответствии с Законом N 323-ФЗ оказание скорой медицинской помощи осуществляется вне зависимости от прикрепления пациентов к медицинской организации, следовательно, применение критерия по количеству прикрепленных к медицинскому учреждению лиц неприемлемо при распределении объемов скорой медицинской помощи.

Таким образом, как обоснованно указано судом первой инстанции в обжалуемом решении, единственным нормативно установленным критерием для выделения объемов медицинских услуг скорой помощи медицинским организациям является потребность в таких услугах застрахованных лиц.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N158н (далее – Правила N 158н), регламентированы критерии определения объема предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, и их корректировки. Так, согласно названной норме к таким критериям законодателем отнесены: 1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; 2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; 3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление; 4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями; 5) территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи; 6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий; 7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; 8) права пациента на выбор медицинской организации и врача; 9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов; 10) возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.

Судом первой инстанции установлено и из обстоятельств дела следует, что основанием для проведенной Комиссией корректировки объемов медицинской помощи в отношении ООО, явились допущенные им в сфере оказания услуг скорой медицинской помощи нарушения, выявленные в ходе прокурорской проверки и нашедшие отражение в материалах проверки и представлении Прокуратуры Кировского района города Ярославля от 04.05.2017 N 430ж/2017, законность которого частично подтверждена решением Арбитражного суда Ярославской области по делу N А82-8461/2017.

По соответствующему ходатайству ответчика судом первой инстанции истребованы материалы прокурорской проверки из дела N А82-24856/2017 в той части, в какой необходимый объем документов определил представитель Территориального фонда (т. 4 листы названного дела NN 4, 5, 10, 11, 14, 15, 33, 34).

Каких-либо других доказательств в обоснование правомерности принятого решения Комиссии о корректировке объемов медицинской помощи, ранее выделенных заявителю, ответчики не представили.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Ярославской области от 04.12.2017 по делу N А82-8461/2017, оставленным без изменения постановлениями Второго арбитражного апелляционного суда от 21.03.2018 и Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25.07.2018, признано недействительным представление Прокуратуры Кировского района города Ярославля от 04.05.2017 N 430ж/2017 об устранении нарушений федерального законодательства, выданное ООО в части установленных нарушений: Правил N 1006 и Закона N 323-ФЗ при оказании платных медицинских услуг; отсутствия должностных инструкций медицинских работников; неназначения лекарственной терапии, невыполнения манипуляций по лекарственной терапии, несоответствия объема лекарственной терапии требованиям стандартов; порядка ведения медицинской документации в части отсутствия в картах вызовов подписи старшего врача смены; Порядка ведения кассовых операций; Порядка заполнения путевой документации.

В материалах прокурорской проверки отсутствуют доказательства того, что денежные средства взимались ООО за оказание услуг скорой медицинской помощи и в случаях, когда действующим законодательством не допускается оказание платных услуг. Аргументы заявителя жалобы об обратном документально не подтверждены.

Нарушения, выявленные в ходе прокурорской проверки и подтвержденные вступившим в законную силу решением суда, не привели к аннулированию, отзыву лицензии на оказание медицинских услуг ООО со стороны лицензирующего органа, несмотря на наличие у него таких полномочий в случае существенного характера допущенных нарушений.

Согласно позиции ТФОМС корректировка объемов произведена на основании подпунктов 10 и 9 пункта 123 Правил N 158н.

Между тем, ответчиками не представлено доказательств того, что произведенная Комиссией корректировка путем лишения ООО ранее выделенных объемов скорой медицинской помощи будет способствовать достижению оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов и социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.

Указанные в оспариваемом решении нарушения заявителем действующего законодательства, выявленные в ходе прокурорской проверки, к таким основаниям в силу пункта 123 Правил N 158н не относятся.

В ходе судебного разбирательства суд первой инстанции, установил, что фактически произведенная Комиссией корректировка явилась санкцией, примененной к Обществу, за допущенные им нарушения, выявленные в ходе прокурорской проверки. Вместе с тем действующим законодательством Комиссия не наделена контрольными и надзорными функциями, а равно полномочиями по применению каких-либо санкций. Оснований не согласиться с названным мнением суда первой инстанции у апелляционного суда не имеется.

Положениями Главы 9 Закона об ОМС урегулированы вопросы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как установлено судом первой инстанции и не оспаривается заявителем жалобы, оспариваемое решение вынесено Комиссией вне процедуры, установленной Главой 9 Закона N 326-ФЗ.

2019 - 2021 годы

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации