Материал обновлен 19.03.2026. Обязательность клинических рекомендаций в системе ДМС

Материал обновлен 19.03.2026. Обязательность клинических рекомендаций в системе ДМС

Борисов Д.А. / 19 Марта 2026 / просмотров 1491

Обновление материала, перейти к содержанию

19.03.2026. Добавлены вопрос 2 и раздел 5 "Обязательность клинических рекомендаций при оказании медицинских услуг на основании договоров добровольного медицинского страхования"

Вопрос 1. Помогите разобраться в толковании технической экспертизы и правомочности удержания средств по данным критериям. Привожу выдержку из договора со страховой компанией (далее - СК):

По результатам медико-экономического контроля не подлежат оплате медицинские услуги, заявленные Исполнителем в счете в следующих случаях:

1. Услуги оказаны лицу, не являющемуся Застрахованным, или лицу, в отношении которого Заказчик не давал Исполнителю отдельных письменных заданий (гарантийных писем).

2. Услуги оказаны Застрахованному не в соответствии с объемом и сроками, указанными в письменном задании (гарантийном письме) Заказчика или устному согласованию Заказчика.

3. Оказанные услуги связаны с заболеваниями и их осложнениями, являющимися исключениями из Программы и Заказчик не давал Исполнителю отдельных письменных заданий (гарантийных писем) или устных согласований на их оказание Застрахованному.

4. Оказанные услуги не предусмотрены Программой страхования, в соответствии с которой лицо застраховано.

5. Оказанные лицу услуги не соответствуют диагнозу, указанному в реестре оказанных медицинских услуг (в том числе не соответствуют медицинским показаниям, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи и протоколам лечения, установленным в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации). При этом, указанное несоответствие может быть определено как посредством изучения медицинской документации и/или проведения медицинской экспертизы, так и без них.

6. Включенная в счет услуга не могла быть оказана лицу в силу его физиологических особенностей (оказание услуги несоответствующей половой принадлежности лица, его возрасту и т. д.).

7. Включенная в счет услуга фактически оказана не была.

8. Услуга является частью другой сложной комплексной услуги, указанной в счете.

9. В реестре отсутствует диагноз, по поводу которого проводилось лечение, в соответствии с МКБ 10.

10. В случае наличия у Заказчика обоснованных сомнений в возможности оказания Исполнителем конкретной услуги (по технических, кадровым и иным причинам) или в объеме ее и времени ее оказания.

Вопросы:

1) Вышеуказанные пункты могут являться технической экспертизой или же они относятся к медицинской?

2) При обсуждении со СК правомерности включения тех или иных позиций касательно экспертизы, можно ли ссылаться на приказ Минздрава 231н?

Ответ на вопрос 1, см. разделы 1 - 4.

Вопрос 2. Очень часто возникает отказ страховой медицинской организации в оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией в рамках добровольного медицинского страхования, с формулировкой: "Отказано в связи с отсутствием в клинических рекомендациях назначенного обследования (анализы/инструментальное исследование) в рамках установленного диагноза".

Из открытых источников удалось узнать: "Если по заболеванию нет утвержденных клинических рекомендаций (далее - КР), врач действует на основании профессиональных знаний и стандартов. Врач самостоятельно выбирает тактику диагностики и лечения, исходя из клинической картины, состояния пациента, стандартов медицинской помощи (если они есть) и общепринятых принципов доказательной медицины".

Однако, нет ни какой нормативной ссылки.

Как куратору по направлению "Охрана здоровья" мне хотелось бы понимать:

1. "КР" - это единственный алгоритм действий, от которого нельзя отступать (конечно же речь не идет об уникальных/исключительных случаях как ограниченные препараты/диагнозы и т. д., которые не учтены в "КР");

ЛИБО

2. "КР" - это первоочередной документ для руководства, но врач имеет право назначить дополнительное обследование сверх алгоритма "КР" согласно приказам, стандартам и т. д.

Например:

- работнику назначена колоноскопия. Клиника не смогла провести обследование должным образом из-за индивидуальных особенности пациента (удлиненная толстая кишка), о чем сделана запись в протоколе осмотра. Врач назначил КТ. В проведении КТ было отказано, т. к. данное обследование не предусмотрено "КР";

- ребенку поставлен диагноз G90.8. Назначена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцефальных артерий (БЦА). В медицинской услуге отказано, т. к. данное обследование не предусмотрено "КР".

Ответ на вопрос 2, см. в разделе 5.

Содержание

1. Краткий ответ на вопросы

2. Оказание платных медицинских услуг на основании договоров добровольного медицинского страхования

3. Виды контроля в системе обязательного медицинского страхования, применяемые в добровольном медицинском страховании

4. Обязательность стандартов лечения при оказании медицинских услуг на основании договоров добровольного медицинского страхования

5. Обязательность клинических рекомендаций при оказании медицинских услуг на основании договоров добровольного медицинского страхования

Перечень нормативных правовых актов

1. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ

2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

4. Закон Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей"

5. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006"

6. Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968 "Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

7. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" - утратило силу с 01.09.2023

8. Постановление Правительства РФ от 13.08.1997 N 1009 "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации"

9. Приказ Минздрава России от 27.10.2025 N 642н "Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций"

10. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 N 204н "Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании"

11. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

12. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"

13. Письмо Минздрава России от 12.09.2025 N 17-1/3111869-56812 "О статусе клинических рекомендаций"

14. Письмо Минздрава России от 21.01.2025 N 17-1/3003770-2772 "О применении клинических рекомендаций"

15. Письмо Минздрава России от 30.10.2024 N 17-1/3135293-61313 "О некоторых особенностях порядка разработки и применения клинических рекомендаций"

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации