Материал обновлен 22.12.2025. Направление на госпитализацию для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи застрахованному в другом регионе лицу
Борисов Д.А. / 22 Декабря 2025 / просмотров 2099
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образованииАнализ судебной практики по вопросам оказания первичной специализированной медико-санитарной и специализированной в т. ч. высокотехнологичной медицинской помощи застрахованному в другом регионе лицу
Борисов Д.А.
Выделить главное вкл выкл
Обновление материала, перейти к содержанию
22.12.2025. Добавлен вопрос 4 и раздел 7 "Запрос ТФОМС сведений о выдаче направлений по форме 057у для лечения за пределами субъекта страхования"
15.05.2024. Добавлен вопрос 3 и раздел 6 "Госпитализация пациентов в плановой форме в другом регионе без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица"
26.03.2024. Добавлен вопрос 2 и раздел 5 "Направление на госпитализацию организацией, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи"
Вопрос 1. Помогите пожалуйста разобраться по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи застрахованного лица в другом регионе. Пациент обратился к нам с направлением на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию 057/у-04 для плановой госпитализации.
Специалист-эксперт считает, что мы не имели права оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь по направлению с другого региона, т. к. у нас нет лицензии на специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь.
Специалистом-экспертом по поручению ТФОМС была проведена медикоэкономическая экспертиза медицинской помощи застрахованного лица в другом регионе, основание повторное обращение, нами предоставлена Медицинская карта стационарного больного (период оказания с 10.12.2022 по 12.12.2022 г), Диагноз, установленный МО: (Н25.8) Старческая ядерная катаракта.
Выводы специалиста-эксперта: «Код нарушения: [1.4.4.] Некорректное заполнение полей реестра счетов . Во исполнения приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н п.12. Организация оказания первичной медико- санитарной помощи гражданам осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, с учетом положений статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».»
Наша МО не согласна с выводами специалиста-эксперта и с неоплатой данного случая. Причины несогласия:
- подп. 1 и подп. 2 ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ закрепляют, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется либо по направлению врача, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, с учётом порядков оказания медицинской помощи;
- приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, согласно абзаца 2 пункта 21 оказание первичной специализированной медико-санитарная помощь осуществляется по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию;
- на основании п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в мед организацию за медпомощью обязаны предъявить полис ОМС. Таким образом, действующее законодательство не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медпомощи;
- следовательно, у застрахованных граждан есть право самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медорганизацию без какого-либо направления, и данное право прямо признается Законом № 323-ФЗ и Положением № 543н;
- учитывая, что спорные счета прошли МЭК без нарушений, проведённая фондом целевая МЭЭ также иных нарушений не выявила;
- кроме того, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (ФЗ от 29.11.2010 №326 -ФЗ), за отказ в оказании медицинской помощи пациенту есть риск применения санкций к медицинской организации;
- подзаконные же акты, в том числе приказы Минздрава РФ, по своей силе не могут превосходить федеральный закон и ограничивать в правах как гражданина, так и медицинскую организацию, оказавшую гражданину качественную медицинскую помощь;
- более того, в данном случае принципиальное значение для оказания пациенту медицинской помощи имеет само наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. 3 Закона № 326-ФЗ).
Ответ на вопрос 1. См. Разделы 1 - 4.
Вопрос 2. Просим разъяснить следующее:
1. Каким документом или каким информационным источником должен подтверждаться факт того, что направление на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию) выдано пациенту той медицинской организацией, которая в установленном порядке была выбрана этим пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи?
2. Вправе ли медицинская организация, в которую пациент направлен на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию), требовать у пациента документ, подтверждающий факт того, направление на получение такой медицинской помощи (госпитализацию) выдано пациенту той медицинской организацией, которая в установленном порядке была выбрана этим пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи?
3. Вправе ли медицинская организация, в которую пациент направлен на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию), отказать в осуществлении такой госпитализации, если у госпитализирующей организации отсутствует подтверждение факта того, что направление на госпитализацию выдано надлежащей медицинской организацией (той, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи)?
4. Если медицинская организация, оказывающая плановую специализированную медицинскую помощь не вправе отказать в госпитализации пациента, в отношении которого у госпитализирующей организации отсутствует подтверждение факта того, что направление на госпитализацию выдано надлежащей медицинской организацией, то за чей счет должна осуществляться оплата фактически оказанной пациенту медицинской помощи в случае отказа страховой медицинской организации или ТФОМС в соответствующем финансировании?
Национальная Ассоциация медицинских организаций обратилась в Правительство (письма от 17.11.2023 исх. № 32-c/23, 28.12.2023 исх. № 34-c/23) для получения разъяснений по вопросу направления на оказание специализированной медицинской помощи.
В настоящее время члены Ассоциации столкнулись с отказом в оплате оказанной специализированной медицинской помощи в системе ОМС. Основанием для отказа послужил тот факт, что направление на получение специализированной медицинской помощи было выдано пациенту медицинской организацией, которая не была в установленном порядке выбрана этим пациентом при оказании ему первичной медико-санитарной помощи. При этом ни форма направления на оказание специализированной медицинской помощи, ни какие-либо доступные нам источники информации не позволяют медицинской организации, в которую обратился пациент с направлением на госпитализацию, проверить, выдано ли это направление учреждением, к которому пациент «прикреплен» для получения первичной медико-санитарной помощи.
Тем не менее соответствующая практика отказа в финансировании оказанной медицинской помощи была поддержана Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда РФ, которая в своем определении от 20 июля 2022 года № 305-ЭС22-1518 по делу N А41-83071/2020 указала, что «получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо».
В этих условиях просим разъяснить следующее:
1. Каким документом или каким информационным источником должен подтверждаться факт того, что направление на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию) выдано пациенту той медицинской организацией, которая в установленном порядке была выбрана этим пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи?
2. Вправе ли медицинская организация, в которую пациент направлен на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию), требовать у пациента документ, подтверждающий факт того, направление на получение такой медицинской помощи (госпитализацию) выдано пациенту той медицинской организацией, которая в установленном порядке была выбрана этим пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи?
3. Вправе ли медицинская организация, в которую пациент направлен на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию), отказать в осуществлении такой госпитализации, если у госпитализирующей организации отсутствует подтверждение факта того, что направление на госпитализацию выдано надлежащей медицинской организацией (той, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи)?
4. Если медицинская организация, оказывающая плановую специализированную медицинскую помощь не вправе отказать в госпитализации пациента, в отношении которого у госпитализирующей организации отсутствует подтверждение факта того, что направление на госпитализацию выдано надлежащей медицинской организацией, то за чей счет должна осуществляться оплата фактически оказанной пациенту медицинской помощи в случае отказа страховой медицинской организации или ТФОМС в соответствующем финансировании?
Ответ на вопрос 2, ответ Минздрава, см. в разделе 5.
Вопрос 3. ТФОМС Челябинской области отказал в оплате первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказанной иногородним гражданам, направленным в медицинские организации Челябинской области базовыми медицинскими организациями субъектов РФ, в которых они проживают и изложил свою позицию в письме от 18.07.2023 N 01-2101, направленном в адрес руководителей медицинских организаций и Минздрава Челябинской области, в соответствии с которым первичная медико-санитарная, специализированная медицинская помощь в плановой форме лицам, застрахованным в других субъектах РФ, может оказываться в медицинских организациях Челябинской области и подлежать оплате за счет средств ОМС при соблюдении следующих условий:
- застрахованное лицо осуществило выбор медицинской организации в соответствии с Порядком, установленным приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н, из числа медицинских организаций Челябинской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население;
- направление на первичную специализированную и специализированную медицинскую помощь в плановой форме выдано медицинской организацией Челябинской области, которую застрахованное лицо выбрало в соответствии с Порядком, установленным приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н.
При этом, в письме отмечено, что выбор медицинской организации за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, не предусматривает обязанности гражданина по замене страховой медицинской организации.
Таким образом, согласно позиции ТФОМС Челябинской области следует, что граждане (застрахованные лица) для получения первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области должны "перекрепиться" к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и имеющей прикрепленное население на территории Челябинской области, без изменения территории страхования.
Вопрос: насколько правомерна позиция ТФОМС Челябинской области?
Ответ на вопрос 3. См. Раздел 6.
Вопрос 4. Является ли правомерным запрос о предоставлении оснований для выдачи направлений в медицинские организации других субъектов РФ, в том числе в медицинские организации, указанные в письме?
Далее приводится текст письма ТФОМС.
ТФОМС _ области, 11.12.2025 N _. Конфиденциально, без приложения не конфиденциально. Руководителям медицинских организаций.
По итогам рабочего совещания 11.12.2025 в формате видеоконференции направляем на рассмотрение информацию об объемах оказания медицинской помощи застрахованным _ области вне территории страхования на основании направлений по форме 057/у (ранее 057/у-04), выданных Вашей медицинской организацией.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования _ области предлагает провести анализ сведений и в срочном порядке представить основания для выдачи направлений в медицинские организации других субъектов РФ при наличии возможности оказания аналогичной медицинской помощи в медицинских организациях _ области.
Особое внимание необходимо обратить на факты выдачи направлений в медицинские организации ООО "_" (код МО - _), ООО "МЦ" _" (код МО - _), ООО "_" (код МО - _).
Одновременно напоминаем, что в соответствии с приказом Минздрава _ области от 03.10.2025 695 "О мерах, направленных на совершенствование организации оказания медицинской помощи взрослому населению _ области онкологическими заболеваниями" направления по форме 057/у на госпитализацию пациентов с онкологическими заболеваниями за пределы _ области в обязательном порядке согласовываются с главным внештатным специалистом онкологом Г.В.Л.
Приложение: в электронном виде.
Ответ на вопрос 4. По-мнению автора, территориальный фонд вправе запросить указанную информацию. По-сути направление пациента для лечения за пределы субъекта допускается если невозможно оказание соответствующей медицинской помощи:
- организациями на территории субъекта,
- с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
Обоснование см. в разделе 7.
Содержание
1. Виды специализированной медицинской помощи
2. Лицензирование специализированной медицинской помощи
3. Судебная практика по оплате специализированной медицинской помощи в рамках ОМС
Перечень нормативных правовых актов
1. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ
2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
4. Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"
5. Постановление Правительства РФ от 09.11.2018 N 1337 "Об утверждении Правил определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования"
6. Приказ Минздрава России от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"
7. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"
8. Приказ Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения"
9. Приказ Минздрава России от 23.12.2020 N 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования"
10. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
11. Приказ Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"
12. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи"
13. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"
14. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (вместе с "Инструкцией по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг")
15. Приказ ФФОМС от 31.03.2021 N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования"
16. Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования"
1. Виды специализированной медицинской помощи
Согласно статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — закон N 323-ФЗ) к видам медицинской помощи относятся (см. часть 2):
1) первичная медико-санитарная помощь;
2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
Согласно части 5 статьи 33 закона N 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (см. часть 6 статьи 33 закона N 323-ФЗ).
Согласно статьи 34 закона N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (см. часть 2).
Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (см. часть 3 статьи 34 закона N 323-ФЗ).
Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказывается за счет бюджетных ассигнований медицинскими организациями, включенными в перечень (см. часть 7.2 статьи 34 закона N 323-ФЗ).
Согласно части 3 статьи 21 закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Согласно части 4 указанной статьи для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.
Выводы:
1. Специализированная медицинская помощь подразделяется на:
1) первичную специализированную (1) медико-санитарная помощь, которая оказывается в амбулаторных (2) условиях и в условиях дневного стационара (3), врачами-специалистами, включая врачей-специалистов (4) медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, по направлению (5) или в случае самостоятельного обращения (6) гражданина в медицинскую организацию, в том числе в ту организацию, к которой он прикреплен (7). Пациент вправе обращаться (может быть направлен) в организацию, к которой он прикреплен (8) по территориально-участковому принципу, а также в иную организацию (9);
2) специализированную (1), в том числе высокотехнологичную, медицинская помощь, которая оказывается в стационарных (2) условиях и в условиях дневного стационара (3) по направлению лечащего врача (4).
2. Лицензирование специализированной медицинской помощи
Согласно пункту 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. Постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852, медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной). Минздравом России утверждается классификатор работ (услуг), который утверждается исключительно в целях его применения при предоставлении лицензий и не устанавливает обязательных требований.
Согласно классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утв. Приказом Минздрава России от 19.08.2021 N 866н, работы (услуги) по офтальмологии оказываются в рамках:
1) первичной специализированной медико-санитарной помощи амбулаторно и в дневном стационаре;
2) специализированной медицинской помощи в дневном стационаре и стационарно;
3) высокотехнологичной медицинской помощи в дневном стационаре и стационарно.
Таким образом, для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по офтальмологии лицензия на специализированную, в т. ч. высокотехнологичную медицинскую помощь не требуется.
3. Судебная практика по оплате специализированной медицинской помощи в рамках ОМС
Страховые медицинские организации и ФОМС настаивают на том, что первичная специализированная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь в том числе за пределами региона, в котором постоянно проживает пациент, должна оплачиваться только при наличии направления (форма № 057/у-04) лечащего врача той организации, которую выбрал (прикрепился) пациент по месту жительства.
При этом суды по разному подходят к оплате первичной специализированной медико-санитарной помощи (направления может не быть) и специализированной медицинской помощи (направление обязательно).
1. Первичная специализированная медико-санитарная помощь.
1.1. Постановление Арбитражного суда Московского округа от 24.12.2019 по делу N А40-55906/19 по иску федерального государственного бюджетного учреждения "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (ФГБУ "Поликлиника N 5") к акционерному обществу "Макс-М" (АО "Макс-М") о взыскании денежных средств, третье лицо: МГФОМС.
Решением Арбитражного суда города Москвы в удовлетворении исковых требований отказано.
Суд кассационной инстанции приходит к выводу об отмене как решения суда первой инстанции, так и постановления суда апелляционной инстанции, и принятии нового судебного акта об удовлетворении исковых требований.
Согласно актам медико-экономической экспертизы специалист-эксперт сделала выводы, что в ФГБУ "Поликлиника N 5" некорректно указываются данные об учреждении, выдавшем направление (код ошибки 5.1.4); в актах медико-экономической экспертизы страхового случая при расшифровке наименования дефекта неправомерно указано "некорректные данные об учреждении, выдавшем направление", однако, как утверждает истец, ни договор, ни приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", никакой другой нормативно-правовой акт не содержат информации, что значит "некорректное заполнение полей"; страховые медицинские организации под "некорректным заполнением полей" подразумевают отсутствие направления медицинской организации, к которой прикреплен пациент по территориальному признаку.
Истец ссылается на нормы части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", части 2 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ, из которого следует, что застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи", при этом, истец считает, что основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а "наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию", считая, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.
Разрешая спор по существу суды, проанализировав условия заключенного договора с позиции статей 421, 431 Гражданского кодекса Российской Федерации, исходя из того, что оплата услуг без наличия направления для застрахованного, прикрепленного к другим МО, но пролеченного у истца, не допускается, так как, влечет за собой двойное финансирование за счет средств ОМС, что является финансовым нарушением, так как, одна и та же медицинская услуга оплачивается дважды за счет средств ОМС - по подушевому финансированию (в медицинскую организацию, где прикреплен гражданин) и за услугу истцу, установив, что ФГБУ "Поликлиника N 5" Управления делами Президента РФ не имеет прикрепленных в установленном порядке лиц, тогда как оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям возможна только при наличии направлений из этих организаций, учитывая, что установленная законодателем обязательность выдачи / предъявления направлений из медицинской организации по месту прикрепления гражданина для медицинского обслуживания по ОМС является одной из организационных мер объективно необходимых для обеспечения реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, указав, что истец при предъявлении счетов на протяжении всего спорного периода представлял в реестре счетов недостоверные сведения, которые послужили основанием для оплаты медицинской помощи, в том числе в порядке горизонтальных расчетов, то есть перераспределения денежных средств между истцом и медицинской организацией, прикрепившей к себе на обслуживание застрахованное лицо, в пользу истца, пришли к выводу, что отказ застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи медицинской организацией, подведомственной Управлению делами Президента РФ, к которой застрахованное лицо не прикреплено, является правомерным, в связи с чем в удовлетворении исковых требований отказали.
Между тем судами обеих инстанций не учтено следующее.
Согласно пункту 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей тики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.
В силу части 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.
Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.
Указание судами на то, что в пункте 4.12.1 Территориальной программы на 2018 год, в пункте 2.2.1 Тарифного соглашения на 2018 год, в пункте 2.1 раздела 2 Положения о Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение N 5 к Тарифному соглашению на 2018 год), установлен порядок оплаты медицинской помощи по горизонтальным расчетам, подлежит отклонению, поскольку указанное соглашение не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.
Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" установлено, что раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются "медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).
При этом включение ФГБУ "Поликлиника N 5" в "Перечень медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах" к Тарифному соглашению произведено в одностороннем порядке без согласования с истцом.
Согласно пункту 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Приложением к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.
1.2. Определение Верховного Суда РФ от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050 по делу N А40-122135/2016.
Решением Арбитражного суда города Москвы от 09.11.2016, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2017, исковые требования об оплате удовлетворены в заявленном размере.
Оснований для пересмотра обжалуемых судебных актов в коллегиальном судебном заседании по доводам, изложенным подателем кассационной жалобы, не установлено.
Спорным в данном деле является право истца на возмещение расходов на оказание предусмотренной программой ОМС медицинской помощи самостоятельно обратившимся за ней гражданам.
Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.
Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.
2. Специализированная медицинская помощь.
2.1. Постановление Арбитражного суда Поволжского округа по делу N А55-18333/2020.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее – ТФОМС Оренбургской области, истец) обратился в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС Самарской области, ответчик) о взыскании 8 611 447 руб. 65 коп.
Решением Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2020, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.02.2021, в удовлетворении иска отказано.
Соответственно, как верно указали суды, под понятием «лечащий врач» в силу вышеприведенных положений для целей проверки соблюдения установленного порядка подразумевается врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.
В соответствии с положениями Федерального закона № 323-ФЗ и на основании Порядка выбора гражданином медицинской организации, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где гражданин желает получить указанную медицинскую помощь; специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный.
Ссылки заявителя кассационной жалобы на судебную практику, устанавливающую отсутствие необходимости получения для прохождения лечения направления лечащего врача медицинской организации, которую выбрал застрахованный, и доводы истца о том, что оказание медицинской помощи может осуществляться даже в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, не могут быть приняты, поскольку в данном случае речь идет не об оказании первичной или экстренной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о выборе медицинской организации. Перечисленные в жалобе судебные акты вынесены по делам с фактическими обстоятельствами, отличными от рассматриваемого дела.
Из материалов дела следует, что ТФОМС Оренбургской области были предъявлены к возмещению ТФОМС Самарской области счета за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь, которые включали случаи оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис ОМС на территории Самарской области.
Согласно представленным доказательствам, на дату оказания медицинской помощи в медицинских организациях Оренбургской области все застрахованные лица, получившие медицинскую помощь по спорным позициям счетов в медицинских организациях Оренбургской области, были прикреплены и находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области.
Документального подтверждения выбора указанными гражданами других медицинских организаций, в частности, Оренбургской области, на дату оказания медицинской помощи по спорным позициям счетов, ТФОМС Оренбургской области не представлено.
В разделе X Правил обязательного медицинского страхования № 108н определено, что обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, производится в электронном виде.
ТФОМС Самарской области произвело медико-экономический контроль счетов, предъявленных к возмещению ТФОМС Оренбургской области, как то предписано подпунктами 8 и 9 пункта 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, разделом IX Правил обязательного медицинского страхования № 158н, разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.
При формировании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, ТФОМС Самарской области проставило код отказа - 53 некорректное заполнение полей реестра счетов (в соответствии с «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008»).
Данные сведения обосновано внесены в связи с тем, что поля реестров спорных счетов - «направившая медицинская организация» были заполнены некорректно (были указаны медицинские организации Оренбургской области) или не заполнены совсем, тогда как в рассматриваемом случае если гражданин с целью получения первичной медико-санитарной помощи не выбрал медицинскую организацию Оренбургской области, что согласно материалам дела имело место, то и направление на получение специализированной медицинской помощи должны были выдавать медицинские организации Самарской области.
2.2. Определение Верховного Суда РФ от 25.04.2022 N 305-ЭС22-4409 по делу N А41-2082/2021.
В передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда РФ отказано, так как, удовлетворяя требования об оплате, суды пришли к выводу о том, что основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Решением Арбитражного суда Московской области от 28.05.2021, оставленным без изменения постановлениями Десятого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2021 и Арбитражного суда Московского округа от 23.12.2021, требования медицинской организации об оплате удовлетворены.
Как следует из судебных актов, истец оказывал застрахованным по системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) пациентам специализированную медицинскую помощь, после чего в адрес ответчика направил счет на оплату.
Ответчик исключил из оплаты часть денежных средств, на претензию истца сообщив, что причиной отказа послужил факт отсутствия у пациентов направлений, выданных медицинскими организациями по месту жительства.
При разрешении спора, руководствуясь положениями статьи 3, части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", части 1 статьи 11, пункта 4 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н, утвердившим Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, исследовав и оценив представленные доказательства, удовлетворяя требования, суды пришли к выводу о том, что основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отметив при этом, что действующим законодательством Российской Федерации не возлагается обязанность на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медицинской помощи в рамках программы ОМС.
Рассмотрим подробнее Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2021 N 10АП-11574/2021 по делу N А41-2082/2021 - требования медицинской организации об оплате удовлетворены.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ГБУЗ МО "МООД" в период с 01.08.2020 по 31.08.2020 оказывало пациентам, застрахованным по системе обязательного медицинского страхования иных субъектов РФ, кроме Московской области, специализированную медицинскую помощь, включенную в обязательное медицинское страхование.
Согласно акту медико-экономического контроля от 10.10.2020 причиной отказа явилось некорректное заполнение полей реестра счетов (код дефекта/нарушение - 5.1.4.), с комментарием о том, что медицинская организация не имеет прикрепленного населения, пациент направлен той же медицинской организацией.
22.10.2020 не согласившись с выводами ответчика, истцом направлена претензия N 1633 с требованием о погашении задолженности, в связи с правомерным оказанием помощи 29 пациентам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, в иных субъектах РФ, кроме Московской области.
Все пациенты госпитализированы по направлениям врачей консультативно-диагностического центра истца на основании решений комиссии ГБУЗ МО "МООД".
17.11.2020 ТФОМС МО письмом исх. N-11979/07-03 сообщил, что причиной отказа послужил факт отсутствия у пациентов направлений, выданных иными медицинскими организациями по мету жительства (прикрепления).
Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 года N 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.
Комментарий автора. Это свежее Определение судьи Верховного Суда РФ, в котором речь идет о специализированной медицинской помощи поскольку иногородние пациенты были госпитализированы, а первичная специализированная медико-санитарная помощь не может быть оказана в стационарных условиях, но фактически судья ссылается на нормы и судебную практику в отношении первичной специализированной медико-санитарной помощи.
4. Выводы и рекомендации
Как следует из лицензии, медицинской организацией выполняются (оказываются) работы (услуги): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: офтальмологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: офтальмологии.
Вывод 1. Медицинская организация вправе оказывать услуги по офтальмологии в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. При этом лицензия на специализированную, в т. ч. высокотехнологичную медицинскую помощь не требуется.
Вывод 2. Медицинская организация правомерно оказала услуги по офтальмологии в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара поскольку пациент вправе обращаться (может быть направлен) в организацию, к которой он прикреплен по территориально-участковому принципу, или в иную организацию.
Вывод 3. В данном случае право медицинской организации на возмещение расходов на оказание предусмотренной программой ОМС медицинской помощи самостоятельно обратившимся за ней гражданам не является предметом спора, поскольку пациентом было предъявлено направление из организации, к которой он прикреплен.
Доступ ограничен
Доступ ограничен для неавторизованных пользователей
Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям
Подробнее см. процедуру авторизации
