Основные доводы судов против оплаты медицинской помощи сверх распределенных объемов

Основные доводы судов против оплаты медицинской помощи сверх распределенных объемов

Борисов Д.А. / 20 Февраля 2023 / просмотров 1122

Содержание

1. Изменение в 2020 году подхода судов к медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов

2. Закрепление в 2022 году Верховным Судом РФ разворота судебной практики по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов

3. Узаконивание в 2022 году Конституционным Судом РФ практики отказов в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов

4. Основные доводы судов против оплаты медицинской помощи сверх распределенных объемов

1. Изменение в 2020 году подхода судов к медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов

К 2019 году сложилась довольно устойчивая положительная судебная практика взыскания медицинскими организациями со страховых компаний оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов. Это нашло свое отражение в правовой позиции Верховного Суда, изложенной в "Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018)", утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018.

1. Рассмотрим один из положительных примеров. Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Ярославль, работающее в системе обязательного медицинского страхования, превысило установленные ему на 2019 год объемы медицинской помощи, и взыскала за 2019 год долг в 26 млн рублей с четырех страховых компаний.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного страховыми медицинскими организациями, клинике было отказано в оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг по мотиву превышения согласованных объемов оказания медицинской помощи.

Учреждение здравоохранения обратилось в суд с исками о взыскании суммы долга со страховых медицинских компаний.

В августе 2020 года Арбитражный суд Ярославской области исковые требования удовлетворил в полном объеме, ссылаясь на следующее:

1) медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, оказанные медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере;

2) превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является, аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

В свою очередь у страховых медицинских организаций было два пути для дальнейших действии:

1) принять понесенные расходы в качестве убытков и отнести их на свой счет;

2) после вступления решения в законную силу и его исполнения предъявить понесенные убытки ТФОМС Ярославской области и при отказе взыскать их в судебном порядке.

В указанном периоде имелись судебные прецеденты взыскания с ТФОМС страховыми медицинскими организациями понесенных убытков, связанных с оплатой оказанных сверх установленного объема медицинских услуг.

2. Рассмотрим в качестве знакового прецедента изменения подходов к оплате помощи сверх установленного объема решение Арбитражного суда города Москвы от 11.12.2020 по Делу №А40-175473/20-141-1316 по иску АО «Международный центр репродуктивной медицины» к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Данное решение было выбрано автором по следующим основаниям.

Во-первых, АО «Международный центр репродуктивной медицины» в 2020 — 2021 годах подал ряд исков, направленных на истребование у страховых медицинских организаций платы за оказанную пациентам медицинскую помощь сверх распределенных комиссией объемов.

Данный медицинский центр действовал последовательно, пройдя все судебные инстанции, включая Верховный Суд РФ, и в последствии обратился в Конституционный Суд РФ, посчитав, что законы, на основании которых ему было отказано, требуют изменения.

Во-вторых, нередко медицинские центры и суды обосновывали свою позицию тем обстоятельством, что медицинская организация, участвующая в программе государственных гарантий, не вправе отказать в оказании медицинской помощи и взимать за нее плату.

В анализируемом решении суд пришел к выводу, что бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Далее приводятся основные выводы суда в рамках рассмотрения данного дела.

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации