Материал обновлен 19.09.2024. Оказание первой помощи. Взаимодействие медицинских организаций, участвующих и не участвующих в системе ОМС, в связи с оказанием скорой и экстренной медицинской помощи пациентам

Материал обновлен 19.09.2024. Оказание первой помощи. Взаимодействие медицинских организаций, участвующих и не участвующих в системе ОМС, в связи с оказанием скорой и экстренной медицинской помощи пациентам

Борисов Д.А. / 19 Сентября 2024 / просмотров 784

Обновление материала

19.09.2024. Добавлены:
- Вопрос 2.1. Отказ в оплате в системе ОМС компьютерной томографии, оказанной без направления лечащего врача по месту прикрепления
- Раздел 3.1. Обязательность направления лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплен пациент, в системе ОМС
- Раздел 3.2. Судебная практика по вопросу отказов в оплате медицинской помощи в системе ОМС, оказанной без направления лечащего врача

31.05.2024. Добавлены:
- Раздел 5.1. Практика оплаты экстренной медицинской помощи
- Раздел 5.2. Оплата экстренной медицинской помощи организации, не участвующей в реализации программы государственных гарантий
- Раздел 5.3. Оплата экстренной медицинской помощи организации, участвующей в реализации программы государственных гарантий
- Раздел 5.4. Разъяснения по вопросам оплаты медицинской помощи, оказанной в экстренной форме федеральными медицинскими организациями

28.02.2024. Добавлены:
- Вопрос 4. Об оказании первой и неотложной помощи пациентам
- Вопрос 5. Об использование автоматического наружного дефибриллятора
- Раздел 6. Оказание первой помощи медицинскими работниками
- Раздел 7. Обязанности работодателя по принятию мер по оказанию первой помощи
- Раздел 8. Судебная практика по вопросу оказания первой помощи
- Раздел 9. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи медицинскими работниками

09.02.2024. Добавлены:
- Вопрос 2. Об отказе страховой компании в оплате без направления
- Обращение НАМО в Минздрав. О том, что у медицинской организации отсутствует возможность для установления факта прикрепления пациента к организации, выдавшей направление
- Вопрос 3. О вызове скорой помощи и госпитализации пациента частной клиники
- Раздел 4. Оплата скорой медицинской помощи, вызванной частной медицинской организацией
- Раздел 5. Оплата медицинской помощи в экстренной форме в условиях стационара

Вопрос 1. Имеет ли право медицинская организация на коммерческом приёме выдать направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке в системе ОМС?

Ответ на вопрос 1. Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 21 Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее – Положение № 543н) первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Из пункта 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ следует, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (пункт 2 статьи 70 Закона № 323-ФЗ).

ТФОМС трактует что лечащий врач, это врач медицинской организации, которую выбирает застрахованное лицо в соответствии с заявлением (к которой прикреплен застрахованный). Данное обстоятельство является обязательным условием для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме застрахованным лицам в медицинской организации по системе ОМС.

Дополнительную информацию по вопросу 1 см. в разделах 1, 2, 3, 3.1 и 3.2.

Вопрос 2. Нам срочно требуется консультация медицинского юриста. Наша организация имеет объемы по диагностическим исследованиям: ЭГДС, видеоколоноскопия и ЭХО-КГ сердца, мы работаем уже 4 года в системе ОМС по данным диагностическим исследованиям.

К нам обращаются пациенты как с направлениями из других государственных клиник, но так же, мы оказываем диагностические исследования по ОМС (бесплатно) пациентам которые обслуживаются у нас на платной основе, т. е. соблюдаем преемственность по оказанию услуг (первичный осмотр пациента нашим врачом на платной основе и предоставление диагностического исследования пациенту по ОМС - согласно программе государственных гарантий), и ранее у нас не возникало проблем со страховыми компаниями.

Но в этом году страховая компания «_» сняла с нас оплату за исследование колоноскопию за то, что у пациента отсутствует направление на видеоколоноскопию из поликлиники по месту прикрепления, но у пациента имелось направление на данное исследование от нашего врача, т. е. первичный осмотр пациента с рекомендациями на обследование и затем повторный осмотр после обследования.

Наши попытки получить от страховой компании объяснения и от фонда ОМС не дали результата, они утверждают, что только по направлению из государственной поликлиники мы имеем право оказывать услуги по ОМС, а сами направлять к себе на исследования не имеем право.

Не могли бы Вы разъяснить нам данную ситуацию, правомерно ли данное снятие со стороны страховой компании с нас денег за проведенное нами исследование. На диагностические исследования, на сколько я знаю не обязательно иметь прикрепленное население, помощь мы можем оказывать и по направлению от других поликлиник, тогда почему мы не можем сами себе направлять пациентов на исследования по ОМС имея объемы на данные исследования?

Ответ на вопрос 2.

1. Вы правы, для оказания специализированной помощи не требуется прикрепленное население, средства выделяются в виде количества приемов, исследований, операций.

2. При этом ФФОМС, ТФОМС и страховые медицинские организации требуют наличия направления, выданного по месту прикрепления.

3. В настоящее время сформировалась соответствующая судебная практика:

- пациенты без направлений могут получить в стационаре только экстренную и неотложную помощь в системе ОМС

- на плановое лечение в стационар должна направлять поликлиника, к которой прикреплен пациент в системе ОМС

4. Можно выделить дополнительные вопросы:

- оформление направления медицинской организацией, не участвующей в системе ОМС

- оказание специализированной медицинской помощи в системе ОМС без направления, выданного лечащим врачом по месту прикрепления

- оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам за пределами территории субъекта, в котором выдан полис

5. Если кратко, то позиция указанных органов следующая.

Согласно части 5 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — закон N 323-ФЗ) медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

- при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона (см. пункт 4).

Таким образом, бесплатно в системе ОМС медицинские организации могут и обязаны оказывать медицинские услуги строго в соответствии с порядком, предусмотренным статьей 21 закона N 323-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 21 закона N 323-ФЗ гражданин имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н).

Согласно части 2 указанной статьи для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

Согласно части 4 указанной статьи для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Гражданин вправе выбрать не только государственную, но и частную организацию для прикрепления. Но проблема на самом деле гораздо глубже. Пациент может предоставить медицинской организации направление из государственной поликлиники, но не из той, к которой он прикреплен. При этом у медицинской организации отсутствует возможность для установления факта прикрепления пациента к организации, выдавшей направление.

Национальная Ассоциация медицинских организаций обратилась в Минздрав России и ФФОМС 17.11.2023, повторно в Правительство РФ 28.12.2023, но ответ пока не поступил.

О направлении на оказание специализированной медицинской помощи

ЗАПРОС РАЗЪЯСНЕНИЙ

Национальная Ассоциация медицинских организаций (далее — НАМО, Ассоциация) действует на основании подпункта 5 пункта 1, подпункта 2 пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 01.12.2007 N 315-ФЗ "О саморегулируемых организациях".

В настоящее время члены Ассоциации столкнулись с отказом в оплате оказанной специализированной медицинской помощи в системе ОМС. Основанием для отказа послужил тот факт, что направление на получение специализированной медицинской помощи было выдано пациенту медицинской организацией, которая не была в установленном порядке выбрана этим пациентом при оказании ему первичной медико-санитарной помощи. При этом ни форма направления на оказание специализированной медицинской помощи, ни какие-либо доступные нам источники информации не позволяют медицинской организации, в которую обратился пациент с направлением на госпитализацию, проверить, выдано ли это направление учреждением, к которому пациент «прикреплен» для получения первичной медико-санитарной помощи.

Тем не менее соответствующая практика отказа в финансировании оказанной медицинской помощи была поддержана Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда РФ, которая в своем определении от 20 июля 2022 года № 305-ЭС22-1518 по делу N А41-83071/2020 указала, что «получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо».

В этих условиях просим разъяснить следующее:

1. Каким документом или каким информационным источником должен подтверждаться факт того, что направление на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию) выдано пациенту той медицинской организацией, которая в установленном порядке была выбрана этим пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи?

2. Вправе ли медицинская организация, в которую пациент направлен на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию), требовать у пациента документ, подтверждающий факт того, направление на получение такой медицинской помощи (госпитализацию) выдано пациенту той медицинской организацией, которая в установленном порядке была выбрана этим пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи?

3. Вправе ли медицинская организация, в которую пациент направлен на получение плановой специализированной медицинской помощи (госпитализацию), отказать в осуществлении такой госпитализации, если у госпитализирующей организации отсутствует подтверждение факта того, что направление на госпитализацию выдано надлежащей медицинской организацией (той, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи)?

4. Если медицинская организация, оказывающая плановую специализированную медицинскую помощь не вправе отказать в госпитализации пациента, в отношении которого у госпитализирующей организации отсутствует подтверждение факта того, что направление на госпитализацию выдано надлежащей медицинской организацией, то за чей счет должна осуществляться оплата фактически оказанной пациенту медицинской помощи в случае отказа страховой медицинской организации или ТФОМС в соответствующем финансировании?

Ответ Минздрава см. в разделе 3.2. 

Общий вывод, который можно сделать из сложившейся практики состоит в том, что:

1. Органы власти, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации исходят из следующего:

1) законодательство регулирует оказание гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) в рамках программы государственных гарантий Минздравом утвержден порядок выбора, прикрепления к медицинской организации, участвующую в системе ОМС;

3) лечащий врач по месту прикрепления гражданина оформляет направление для первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме.

2. Имеется судебная практика, согласно которой:

1) направление может быть выдано любой организацией;

2) направление не является обязательным, гражданин может обратиться самостоятельно.

Вместе с тем, в 2022-2024 годах сформировалась судебная практика, в том числе Верховного Суда РФ, согласно которой для получения специализированной медицинской помощи в системе ОМС необходимо направление лечащего врача по месту прикрепления.

3. Право на оказание специализированной медицинской помощи без направления медицинской организации, участвующей в системе ОМС, с большой вероятностью придется отстаивать в суде, поскольку у органов власти и судов имеется твердая установка по данному вопросу.

Дополнительную информацию по вопросу 2 см. в разделах 1, 2, 3, 3.1 и 3.2.

Вопрос 2.1. Прошу помочь разобраться в ситуации произошедшей с нашей организацией.

В соответствии с договором от 31.01.2024 N 17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию нам были доведены объемы предоставления медицинской помощи, в том числе компьютерная томография в количестве 1550 услуг. На 01.05.2024 наша организация выполнила и получила оплату от ТФОМС за 357 услуг, т. е. перевыполнения плана нет.

В июне 2024 года ТФОМС не принял к оплате реестры по компьютерной томографии за май 2024 года на основании приказа Департамента здравоохранения от 26.02.2024 N 192-О "О распределении объемов с целью проведения исследовании в амбулаторных исследований на территории _", п. 1.2 данного приказа "направление на проведение исследований выдает врач медицинской организации, к которой прикреплен пациент".

Нашей организацией был сделан запрос ТФОМС о разъяснении причин не принятия данных реестров от 24.07.2024 года о правомерности отказа (запрос прилагается), на что 03.09.2024 был дан ответ (прилагается).

Комментарий автора. Суть ответа ТФОМСа следующая. Поскольку ООО часть случаев по проведению компьютерной томографии в реестре счетов на оплату медицинской помощи за май 2024 года отражена без направления на исследование от врача медицинской организации, к которой в соответствии с приказом Минздрава России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" прикреплен гражданин, данные счета не прошли формально-логический контроль.

Конец комментария.

В нашем запросе мы ссылались на следующее.

В пункте 3.1 главы 3 Постановления Правительства _ автономного округа от 29.12.2023 года N 1021-П "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 и на плановый период 2025 и 2026 годов" (далее по тексту - Территориальная программа), говорится следующее:

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь (в медицинской организации, выбранной гражданином для оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, при наличии медицинских показаний в сроки, установленные Программой государственных гарантий.

В главе 4 Территориальной программы прописано:

Первичная медико-санитарная помощь гражданам оказывается врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или фельдшером.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин вправе выбрать иную медицинскую организацию, не обслуживающую территорию проживания, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Выбор осуществляется из перечня медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий.

В выбранной медицинской организации гражданин вправе осуществить выбор, но не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера.

Право реализуется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, а также при условии согласия выбранного врача.

В пункте 5.1 главы 5 Территориальной программы сказано:

При оказании первичной (доврачебной, врачебной, специализированной) медико-санитарной помощи (в амбулаторно-поликлинических условиях) лечащий врач определяет объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи.

В пункте 6.1 главы 6 Территориальной программы так же сказано, что при условии оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях - объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяет лечащий врач.

В Федеральном законе от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее по тексту – Федеральный закон N323-ФЗ) в статье 2 пункта 15 сказано, что лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

В Федеральном законе N 323-ФЗ, а именно в пункте 5 статьи 19 говорится, что пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов.

В пункте 4 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ говорится следующее:

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из вышесказанного следует, что ни в Территориальной программе, ни в Федеральном законе N 323-ФЗ ничего не сказано о том, что направление имеет право выдавать только врач медицинской организации, к которой прикреплен пациент.

Комментарий автора. С выводом о том, что ни в Территориальной программе, ни в Федеральном законе N 323-ФЗ ничего не сказано о том, что направление имеет право выдавать только врач медицинской организации, к которой прикреплен пациент, - согласиться нельзя.

В пункте 3.1 главы 3 Территориальной программы указано, что назначение компьютерной томографии осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь (в медицинской организации, выбранной гражданином для оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий в соответствии с законодательством Российской Федерации).

В части 1 статьи 21 "Выбор врача и медицинской организации" Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" указано, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий (1) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации (2) в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (3), и на выбор врача с учетом согласия врача.

Такой порядок установлен приказом Минздрава России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

Таким образом, указанное направление имеет право выдавать только врач медицинской организации, к которой прикреплен пациент.

Конец комментария.

Кроме того, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" далее по тексту – Закон N 326-ФЗ), за отказ в оказании медицинской помощи пациенту есть риск применения санкций к медицинской организации.

Комментарий автора. Верховный Суд РФ указал (см. пример 2 судебной практики в Разделе 3.2), что из системного толкования норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326-ФЗ (Об ОМС — прим. авт.), стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке. То есть, обязанность медицинской организации бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования не является абсолютной, а обусловлена утвержденными порядками.

Конец комментария.

Подзаконные же акты, в том числе приказы Минздрава России, по своей силе не могут превосходить Федеральный закон и ограничивать в правах как гражданина, так и медицинскую организацию, оказавшую гражданину качественную медицинскую помощь.

Более того, в данном случае принципиальное значение для оказания пациенту медицинской помощи имеет само наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона N 326-ФЗ).

Комментарий автора. ФФОМС, ТФОМС и страховые медицинские организации требуют наличия направления, выданного по месту прикрепления, при оказании специализированной медицинской помощи. В отношении первичной медико-санитарной помощи судами применяются разные подходы, однако, наличие направления на рентгенологические исследования является обязательным согласно Правил, утв. Приказ Минздрава России от 09.06.2020 N 560н.

Согласно пункта 9 указанных правил рентгенологические исследования проводятся по назначению лечащего врача с учетом права пациента на выбор медицинской организации (3 — сноска в тексте правил).

(3) Статья 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Минздравом, ФФОМС и Верховным Судом РФ сформирована позиция, что лечащим врачом в контексте статьи 21 является медицинский работник организации, к которой прикреплен пациент.

Таким образом, рентгенологические исследования проводятся по назначению лечащего врача медицинской организации, выбранной в соответствии с приказом Минздрава России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

Правила проведения рентгенологических исследований в части обязательности направления лечащего врача рассматривались Верховным Судом РФ (см. пример 3 судебной практики в Разделе 3.2). Верховный Суд РФ указал, что:

1) доводы административного истца о несоответствии оспариваемого положения Федеральному закону "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" лишены правовых оснований;

2) правила не устанавливают каких-либо обязанностей либо обременений для пациентов, не исключают и не ограничивают права пациентов на выбор медицинской организации;

3) ссылка административного истца на возможность проведения рентгенологического исследования при самостоятельном обращении пациента за получением платной медицинской услуги в целях проведения диагностики без направления лечащего врача основана на неправильном толковании норм материального права;

4) какого-либо федерального закона или иного нормативного правового акта большей юридической силы в отношении оспариваемого нормативного правового акта, который устанавливал бы иной порядок проведения рентгенологических исследований, не имеется.

В настоящее время сформировалась судебная практика, примеры которой рассмотрим далее в Разделе 3.2.

Конец комментария.

В дополнение хотелось бы добавить, что в Территориальную программу в п.3.1 в сравнении с прошлыми периодами был добавлен абзац, следующего содержания:

- для получения первичной врачебной медико-санитарной помощи гражданин выбирает одну медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу (далее соответственно - прикрепившееся лицо, прикрепленное население), не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В ответе на наш запрос, ТФОМС так же делает ссылку на п.3.1 Территориальной программы.

Так же в Постановлении Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов" говорится следующее.

Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации.

При реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации:

- при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала), на проведение тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также средств на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, и финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате:

медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

медицинской помощи, оказанной медицинской организацией (в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин;

диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях;

медицинской помощи по медицинской реабилитации (комплексное посещение);

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала) осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, при наличии медицинских показаний в сроки, установленные Программой.

В нашем случае ТФОМС оплачивает медицинские услуги за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай), мы не забираем объемы финансирования по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, выделенные другим медицинским организациям (за исключением случаев направленных в наше медицинское учреждение по направлению формы 057/у-04).

В связи с вышеизложенным, просим Вас разъяснить правомерны ли данные действия ТФОМС и есть ли похожие прецеденты в практике в других регионах РФ.

Комментарий автора. Сам по себе принцип оплаты за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) — не может отменить порядка, установленного Правилами проведения рентгенологических исследований, в том числе в части обязательности наличия направления.

Дополнительную информацию по вопросу 2.1 см. в разделах 1, 2, 3, 3.1 и 3.2.

Вопрос 3. Частный медицинский центр осуществил вызов машины государственной (бесплатной) скорой медицинской помощи для своего пациента. Скорая медицинская помощь доставила пациента в государственную (ОМС) больницу, где пациент по итогам вызова прошел стационарное лечение.

Необходимо ли в данном случае частному медицинскому центру оплачивать услуги вышеуказанной скорой медицинской помощи и государственной больницы?

Ответ на вопрос 3 см. в разделах 4 и 5.

Вопрос 4. Какие приказы Минздрава регулируют оказание первой и неотложной помощи пациентам?

Ответ на вопрос 4. Подробнее данный вопрос рассмотрен в разделах 6 - 8.

Первая помощь не является медицинской, поэтому выделять пациентов в отдельную группу лиц, которым оказывается первая помощь, не вполне корректно.

Существуют приказы в отношении работников опасных производств, лиц, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, при чрезвычайных ситуациях, несчастных случаях и т. п.

В настоящее время отсутствуют специальные приказы, регулирующие оказание первой помощи пациентам.

Оказание первой помощи (условно назовем «базовая» первая помощь) регулируется Приказом Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 N 477н "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи" (далее — приказ N 477н). Данный приказ распространяется на оказание базовой первой помощи пациентам.

Например, указанным приказом предусмотрено:

1) устранение угрожающих факторов для жизни и здоровья;

2) вызов скорой медицинской помощи, других специальных служб, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь (условно назовем «расширенная» первая помощь) в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом;

3) определение наличия сознания, обеспечение дыхания, проведение сердечно-легочной реанимации, включая давление руками на грудину, искусственное дыхание, в том числе с использованием устройства для искусственного дыхания, входящего в аптечку первой помощи. Например, в состав аптечки, утв. Приказом Минздрава России от 15.12.2020 N 1331н "Об утверждении требований к комплектации медицинскими изделиями аптечки для оказания первой помощи работникам" (далее — приказ N 1331н), входит маска для сердечно-легочной реанимации, одноразового использования (см. пункт 3 перечня). В настоящее время отсутствуют требования к комплектации медицинскими изделиями аптечки для оказания первой помощи пациентам;

4) обзорный осмотр, остановка кровотечения, подробный осмотр, контроль состояния до прибытия скорой медицинской помощи, других специальных служб.

Медицинские работники не включены в список лиц, обязанных оказывать расширенную первую помощь с использованием медицинских изделий и лекарственных средств (за исключением входящих в аптечку первой помощи, требования к которой для медицинских организаций не утверждены), в том числе пациентам. Таким образом, медицинские работники оказывают базовую первую помощь, в том числе пациентам, на общих основаниях в объеме, предусмотренном приказом N 477н, далее пациент передается сотрудникам скорой помощи.

Каким может быть наказание за неоказание базовой первой помощи медицинским работником пациенту? На взгляд автора, речь может идти об ответственности на общих основаниях, например, в рамках статьи 125 "Оставление в опасности" "Уголовного кодекса Российской Федерации" от 13.06.1996 N 63-ФЗ. Если же работодатель обучит сотрудника на курсах оказания первой помощи и включит ее оказание в его должностные обязанности, то в данном случае речь может идти о статье 293 "Халатность".

В отношении неотложной медицинской помощи необходимо отметить следующее.

Согласно пункта 9 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — закон N 323-ФЗ) пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Оказание неотложной медицинской помощи пациентам регулируется соответствующим порядками оказания медицинской помощи по профилям и другим приказами, регулирующими оказание медицинской помощи.

Вопрос 5. Какая категория медицинского персонала и на основании каких приказов Минздрава могут оказывать неотложную помощь с применением АНД (аппарата наружной дефибрилляции)?

Ответ на вопрос 5. Подробнее данный вопрос рассмотрен в разделе 9.

Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) — портативное электронное устройство, которое автоматически диагностирует некоторые нарушения сердечного ритма и может выполнить дефибрилляцию, если определяет показания к ней. В отличие от ручных дефибрилляторов, АНД предназначен для использования в процессе оказания первой помощи в том числе людьми без медицинского образования.

Вместе с тем, АНД не входит в аптечки для оказания первой помощи, например, см. приказ N 1331н, утвердивший требования к комплектации медицинскими изделиями аптечки для оказания первой помощи работникам, а мероприятия, связанные с наружной дефибрилляцией, не входят в перечень, утв. приказом N 477н.

В настоящее время использование дефибрилляторов допускается только медицинскими работниками, то есть исключительно в рамках оказания медицинской помощи.

Медицинские работники оказывают экстренную медицинскую помощь в том числе с применением автоматического наружного дефибриллятора в соответствии порядками оказания медицинской помощи по профилям, при условии включения данного медицинского изделия в стандарты оснащения, например:

- врач-анестезиолог-реаниматолог, см. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (далее — приказ N 1130н);

- врач-кардиолог, см. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (далее — приказ N 918н);

- врач скорой медицинской помощи, фельдшер скорой медицинской помощи, см. приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (далее — приказ N 388н).

Таким образом, ключевым фактором, определяющим возможность и обязанность использования АНД врачом, является включение АНД в стандарт оснащения кабинета или другого структурного подразделения.

Содержание

1. Порядок оказания медицинской помощи в системе ОМС

2. Оформление направления медицинской организацией, не участвующей в системе ОМС

3. Оказание специализированной медицинской помощи в системе ОМС без направления, выданного лечащим врачом по месту прикрепления

3.1 Судебная практика по вопросу отказов в оплате медицинской помощи в системе ОМС, оказанной без направления лечащего врача

3.2 Направление лечащего врача медицинской организации, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи

4. Оплата скорой медицинской помощи, вызванной частной медицинской организацией

5. Оплата медицинской помощи в экстренной форме в условиях стационара

5.1 Практика оплаты экстренной медицинской помощи

5.2 Оплата экстренной медицинской помощи организации, не участвующей в реализации программы государственных гарантий

5.3 Оплата экстренной медицинской помощи организации, участвующей в реализации программы государственных гарантий

5.4 Разъяснения по вопросам оплаты медицинской помощи, оказанной в экстренной форме федеральными медицинскими организациями

6. Оказание первой помощи медицинскими работниками

7. Обязанности работодателя по принятию мер по оказанию первой помощи

8. Судебная практика по вопросу оказания первой помощи

9. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи медицинскими работниками

Нормативные правовые и судебные акты

1. "Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ

2. "Уголовный кодекс Российской Федерации" от 13.06.1996 N 63-ФЗ

3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

4. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

5. Федеральный закон от 21.12.1994 N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

6. Постановление Правительства РФ от 23.10.1993 N 1090 "О Правилах дорожного движения"

7. Приказ Минздрава России от 15.12.2020 N 1331н "Об утверждении требований к комплектации медицинскими изделиями аптечки для оказания первой помощи работникам"

8. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

9. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 786н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях"

10. Приказ Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"

11. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи"

12. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"

13. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

14. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"

15. Приказ Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 N 477н "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи"

16. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

17. Письмо Минздрава от 20.01.2023 N 30-2/И/2-791 "О направлении алгоритма оказания первой помощи"

18. Письмо Минздрава от 29.08.2013 N 14-3/3055979-13422 "По вопросу оказания первой помощи и медицинской помощи"

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации