Материал обновлен 31.10.2025. Оценка качества стоматологической помощи в современных правовых реалиях

Материал обновлен 31.10.2025. Оценка качества стоматологической помощи в современных правовых реалиях

Борисов Д.А. / 31 Октября 2025 / просмотров 1160

Обновление материала, перейти к содержанию

31.10.2025. Добавлен раздел 5.1 "Информированное добровольное согласие при первом обращении пациента в медицинскую организацию"

24.10.2025. Добавлен раздел 4.2 "Компенсация убытков, связанных с необходимостью устранения последствий некачественного лечения"

23.10.2025. Добавлен раздел 4.1 "Недостатки диагностики и (или) оформления медицинской документации, не повлекшие причинение вреда здоровью"

Вопрос. Обращаемся с просьбой о профессиональной консультации по сложному клиническому случаю, связанному с оказанием стоматологической помощи, с целью получения рекомендаций по необходимым диагностическим мероприятиям (1), ведению медицинской документации (2) и профилактике (3) возможных репутационных и юридических рисков.

Краткое описание ситуации:

02.09.2022 в нашу клинику обратилась пациентка с жалобами на эстетическое состояние зубов. В анамнезе - установка композитных виниров в 2018 году. Пациентке было предложено пройти комплексное обследование, включая рентгенологические снимки, с последующим планированием лечения.

04.03.2023 пациентка повторно обратилась в клинику по тому же вопросу, но уже к другому врачу-стоматологу, указав сжатые сроки на изготовление 28 виниров. Врач согласился выполнить работу и взял на себя ответственность (4) за ее проведение. Установка виниров осуществлялась с марта 2023 года по 22.05.2023.

В июне 2023 года пациентка сообщила о появлении онемения (5) в области подбородка, правой половины нижней губы и зубов. В последующем отмечались периодические сколы виниров, проводились гарантийные переделки (6) и шлифовка.

Также пациентка жаловалась на мышечные боли в жевательных мышцах (7). Врач рекомендовал пройти МРТ (8) головного мозга и / или лицевого отдела, а также изготовить и носить расслабляющий сплинт (окклюзионную каппу). Пациентка от данных рекомендаций отказалась (9).

На данный момент сохраняются жалобы, и существует риск (10) обращения пациентки в контролирующие органы или суд.

В связи с вышеизложенным, просим вас:

Дать рекомендации по необходимому объему дополнительных диагностических исследований (11), которые целесообразно предложить пациентке для объективной оценки причин возникших симптомов (в т. ч. с учетом возможной связи с проведенным стоматологическим вмешательством, 12).

Указать, какие документы и записи в медицинской карте следует оформить (13) или дополнить для подтверждения добросовестного исполнения врачом профессиональных обязанностей и соблюдения стандартов (14) оказания медицинской помощи.

Предоставить практические рекомендации по минимизации репутационных и судебных рисков, включая возможные шаги по досудебному урегулированию конфликта (15).

Будем признательны за вашу экспертную оценку и поддержку в данном вопросе. При необходимости готовы предоставить дополнительные материалы (16, фотографии, копии медицинской документации и др.)

Содержание

1. Введение. Анализ поставленных в обращении вопросов

2. Анализ жалоб пациента

2.1 Онемение в области подбородка, правой половины нижней губы и зубов

2.2 Мышечные боли в жевательных мышцах

2.3 Периодические сколы виниров, требующие дополнительных вмешательств в рамках гарантийных обязательств

3. Экспертиза качества услуг по установке виниров

3.1 Случай 1. Заключение судебной медицинской экспертизы

3.2 Случай 2. Заключение судебной медицинской экспертизы N 1

3.3 Случай 2. Заключение судебной медицинской экспертизы N 2

4. Судебная практика

4.1 Недостатки диагностики и (или) оформления медицинской документации, не повлекшие причинение вреда здоровью

4.2 Компенсация убытков, связанных с необходимостью устранения последствий некачественного лечения

5. Информированное добровольное согласие

5.1 Информированное добровольное согласие при первом обращении пациента в медицинскую организацию

Перечень нормативных правовых и судебных актов

1. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.1996 N 14-ФЗ

2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

3. Федеральный закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации"

4. Закон Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I "О защите прав потребителей"

5. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006"

6. Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968 "Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

7. Приказ Минздрава России от 08.04.2025 N 172н "Об утверждении Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"

8. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 786н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях"

9. Приказ Минтруда России от 10.05.2016 N 227н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-стоматолог"

10. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда"

11. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела"

12. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации"

13. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей"

14. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина"

1. Введение. Анализ поставленных в обращении вопросов

Далее проводится анализ поставленных в обращении вопросов и приводятся предварительные комментарии (соответствующие номера указаны в тексте обращения).

1. Рекомендации по необходимым диагностическим мероприятиям приведены в разделе 2.

2, 3. Рекомендации по ведению медицинской документации (2) и профилактике (3) возможных репутационных и юридических рисков будут предложены дополнительно.

4. Согласно пункту 1 статьи 1068 "Гражданского кодекса Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.1996 N 14-ФЗ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

5, 6, 7. Пациентка сообщила о появлении онемения (5) в области подбородка, правой половины нижней губы и зубов. В последующем отмечались периодические сколы виниров, проводились гарантийные переделки (6) и шлифовка. Также пациентка жаловалась на мышечные боли в жевательных мышцах (7).

Анализ жалоб пациента проводится в разделе 2.

8, 9. Отказ пациентки (9) от рекомендаций врача: МРТ (8) головного мозга и / или лицевого отдела, а также использование расслабляющего сплинта (окклюзионной каппы).

Рекомендации по ведению медицинской документации и профилактике возможных репутационных и юридических рисков, включая оформление информированного добровольного согласия, информированного добровольного отказа от вмешательства, подтверждение ознакомления пациента с предложенным планом лечения и др. будут предложены дополнительно.

10, 11, 12. Рекомендации по необходимому объему дополнительных диагностических исследований (11), которые целесообразно предложить пациентке для объективной оценки причин возникших симптомов (10) предложены в разделе 2.

Установление возможной связи жалоб пациента (10) с проведенным стоматологическим вмешательством (12) возможно только в рамках судебной медицинской экспертизы.

В рассмотренных судебных решениях (см. разделы 3 и 4) и заключениях специалистов-экспертов, назначенных судом, причинно-следственная связь между вмешательством и вредом здоровью не была установлена. Однако были выявлены дефекты оказания медицинской помощи в части диагностики, установления не полного диагноза и не достижения запланированного результата услуг.

13, 14. Рекомендации по оформлению документов, ведению записей в медицинской карте (13) для подтверждения добросовестного исполнения врачом профессиональных обязанностей и соблюдения стандартов (14) оказания медицинской помощи будут предложены дополнительно.

15. Для минимизации репутационных и судебных рисков в процессе досудебного урегулирования конфликта необходимо дополнительно обследовать пациентку, выдать направления на консультации врачей-специалистов и инструментальные исследования (15).

16. Дополнительные материалы (16, фотографии, копии медицинской документации и др.) можно направить в организацию, специализирующуюся на проведении судебных медицинских экспертиз, для оформления заключений по вопросам качества оказания медицинской помощи, установления причинно-следственных связей между медицинским вмешательством и возможным вредом здоровью.

При этом необходимо иметь ввиду, что заключения специалистов, не назначенных судом, могут не учитываться в судебном процессе, см. раздел 4.1 (в подтверждение доводов о некачественном оказании медицинских услуг, истец - пациентка представила комиссионное заключение специалистов N Т/86/02/25 от 07.03.2025 года, составленное ООО "Межрегиональный центр экспертизы и оценки").

Тем не менее, подобное заключение может потребоваться в случае, если специалисты клиники затрудняются в оценке качества оказанной помощи и перспективах судебного разбирательства.

Данное заключение может иметь значение для клиники в контексте тактики переговоров с пациентом, добровольного несения клиникой расходов на дополнительное обследование и возможно лечение пациента, а также для подготовки к потенциальному судебному разбирательству.

2. Анализ жалоб пациента

Как следует из вопроса после проведения (не значит в следствие) вмешательства пациентка обратилась с жалобами на появлении онемения (1) в области подбородка, правой половины нижней губы и зубов, мышечные боли в жевательных мышцах (2). В последующем отмечались периодические сколы виниров, проводились гарантийные переделки (3) и шлифовка.

2.1 Онемение в области подбородка, правой половины нижней губы и зубов

Онемение или парестезия челюсти нередко связано с нарушением проводимости чувствительных нервов челюстно-лицевой области (ветви тройничного нерва, прежде всего нижний альвеолярный и подбородочный нервы). Часто отмечается онемение области подбородка или губ нижней челюсти, поскольку рядом проходят нижний альвеолярный и подбородочный нервы.

Причины онемения челюсти в результате стоматологических вмешательств:

1) последствия лечения корневых каналов. Выход пломбировочного материала за верхушку или перфорация могут раздражать или сдавливать нерв;

2) осложнения после имплантации и костной пластики. Для снижения рисков осложнений перед имплантацией прменяют конусно-лучевую компьютерную томография (далее — КЛКТ) и цифровой шаблон (по показаниям), производят расчет безопасной дистанции до нервного канала;

3) острые воспалительные процессы (периапикальные очаги, периимплантит), травма, отек могут приводить к временному онемению;

Неврологические причины онемения челюсти: невралгия тройничного нерва, посттравматическая нейропатия, демиелинизирующие процессы, объемные образования. Для исключения необходима консультация невролога.

Механические повреждения (травмы, ушибы, переломы) при ударе могут привести к нейропатии ветвей нерва.

Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов и мышечные спазмы могут сопровождаться ощущениями онемения.

Диагностика:

1) рентген, ортопантомограмма показаны всем пациентам с жалобами на онемения челюсти для визуализации нервных каналов, имплантов, костных изменений и корневых каналов, установления возможного выхода пломбировочного материала за верхушку корневых каналов, воспаление у верхушек корневых каналов. КЛКТ — по показаниям.

2) для исключения неврологических причин онемения челюсти необходима консультация невролога.

Лечение онемения челюсти:

1) консервативная терапия показана при неполной потере чувствительности, например, если зуб немеет после лечения периодически и симптоматика не усугубляется:

1.1) медикаментозная терапия включает:

- прием медикаментов по назначению врача (обезболивающих, противовоспалительных; при нейропатической боли назначаются комплексные схемы приема препаратов и витаминов по показаниям и на основе результатов анализов;

- антибактериальные препараты при подтвержденной инфекции;

- сосудистые и метаболические средства при наличии показаний после консультации с неврологом.

1.2) физиотерапия может рассматриваться как дополнение к приему медикаментов, назначается при наличии показаний.

2) х>ирургическая коррекция назначается при наличии показаний, например, при компрессии нерва имплантом, пломбировочным материалом или травме, с целью устранения причины компрессии (сдавливания) нерва.

При выходе пломбировочного материала за верхушку корневого канала возможны ревизия или апикальная хирургия. Прогноз восстановления чувствительности индивидуален и зависит от длительности компрессии;

3) ортодонтическая коррекция показана при скелетно-зубочелюстных нарушениях, которые сопровождаются жалобами, назначается после исключения нейрогенных причин врачом-неврологом и консультации врача-ортодонта.

В процессе лечения (динамического наблюдения) может потребоваться участие врача-невролога и (или) врача-челюстно-лицевого хирурга.

2.2 Мышечные боли в жевательных мышцах

Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (нарушение нормальной работы сустава, далее — ВНЧС), является достаточно распространенным заболеванием. Например, заболевание "двусторонний артроз ВНЧС 4 степени" является следствием тяжелых дегенеративных изменений (двусторонний артроз ВНЧС с ремоделированием суставных поверхностей, невправимым смещением и перфорацией дисков, компрессией головок нижней челюсти и выраженной мышечно-суставной дисфункцией), которые требуют длительного течения патологического процесса (5–10 лет и более).

Симптомы дисфункции ВНЧС:

1) болевой синдром — боль в области челюсти, лица, уха или распространяется на шею и плечи. Может быть острой, тупой, постоянной или эпизодической, усиливающейся при движении челюсти;

2) звуковые феномены — щелчки и хруст при открывании или закрывании рта, жевании или разговоре;

3) ограничение движений — трудности с полным открытием рта, ощущение застревания или блокировки;

4) асимметричные движения — открытие и закрытие рта могут быть несимметричными или сопровождаются отклонением челюсти в сторону;

5) другие симптомы — головные боли, боль в ухе, шум в ушах, головокружение.

Причины дисфункции ВНЧС:

1) травмы — повреждения челюсти или лица, ушибы или переломы;

2) неправильный прикус — неправильное смыкание зубов, которое вызывает неравномерное распределение нагрузки на сустав;

3) бруксизм — непроизвольное сжатие и скрежетание зубами, особенно в ночное время, создает чрезмерную нагрузку на сустав;

4) дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, такие как артроз и артрит.

Методы диагностики дисфункции ВНЧС:

1) сбор анамнеза, опрос пациента с целью выявления симптомов, их длительности, триггерах и сопутствующих состояниях;

2) физический осмотр включает пальпацию мышц челюсти, определение подвижности сустава, выявление болевых точек;

3) визуализация с помощью рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ).

Методы лечения дисфункции ВНЧС:

1) консервативное лечение — физиотерапия (упражнения для челюстных мышц), шины и каппы, медикаменты;

2) ортодонтическое лечение применяется если дисфункция связана с неправильным прикусом, включает установку брекетов или капп, которые помогают исправить прикус;

3) хирургическое лечение показано в сложных случаях, когда консервативные методы не помогают. Операции на ВНЧС могут включать восстановление суставного диска, удаление воспаленных тканей или даже полную замену сустава.

2.3 Периодические сколы виниров, требующие дополнительных вмешательств в рамках гарантийных обязательств

3. Периодические сколы виниров, требующие дополнительных вмешательств (например, шлифовки) в рамках гарантийных обязательств после установки виниров, могут быть связаны с:

1) некачественной установкой виниров;

2) нарушением пациентом рекомендаций врача;

3) другими заболеваниями, например, бруксизмом, который может также являться причиной дисфункции ВНЧС.

В свою очередь дисфункция ВНЧС может вызвать физическое повреждение верхнего слоя зубов (виниров) в виде чрезмерного износа, сколов и даже трещин на зубах.

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации