Материал обновлен 14.07.2025. Анализ новой формы медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Материал обновлен 14.07.2025. Анализ новой формы медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Борисов Д.А. / 14 Июля 2025 / просмотров 2633

Обновление материала, перейти к содержанию

14.07.2025. Добавлен раздел 2 "Анализ новой формы медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"

10.07.2025. Добавлен вопрос 2 и раздел 1 "Внесение изменений в медицинскую карту пациента"

Вопрос 1. На какой документ необходимо ссылаться при просьбе к пациенту заполнить анкету здоровья

Ответ на вопрос 1. Сбор информации о состоянии здоровья пациента со слов пациента осуществляется врачом во время осмотра, при заполнении раздела "Анамнез" медицинской карты и заполняется врачом. Существенные для данного профиля (вида медицинских услуг) показатели здоровья могут быть формализованы в виде анкеты, опросника, который хранится в медицинской карте и является расширением раздела "Анамнез". Вопросы о перенесенных заболеваниях (состояниях) пациента, которые являются противопоказаниями могут включаться в информированное согласие, которое также хранится в медицинской карте и заполняется также врачом.

Заполнение пациентом самостоятельно какой-либо информации о состоянии своего здоровья, по имеющейся у меня информации, нормативными актами не предусмотрено.

Такое анкетирование, на взгляд автора, возможно. Однако передача такой информации, например, через менеджера - не медицинского работника, врачу возможно только после подписания пациентом согласия на обработку персональных данных.

Вопрос 2. Прошу дать свое мнение по следующей ситуации. На прием к врачу-офтальмологу пришел пациент с жалобами. Во время сбора анамнеза умолчал, а уже при выходе из кабинета сказал, что у него ВИЧ. Имеем ли мы право в электронной карте пациента сделать пометку о ВИЧ?

Автор. Прошу уточнить вопрос, например:

1) врач может и (или) должен вносить сведения о ВИЧ в медицинскую карту со слов пациента?

2) врач может и (или) должен вносить сведения о ВИЧ в медицинскую карту со слов пациента после окончания приема, то есть не в процессе сбора анамнеза?

3) врач может и (или) должен вносить сведения о ВИЧ в медицинскую карту со слов пациента, которые он сообщил не лечащему врачу, а, например, медицинской сестре или в регистратуре?

4) если врач закрыл прием и отправил протокол консультации в РЭМД ЕГИСЗ, то врач может и (или) должен внести сведения о ВИЧ в медицинскую карту и отправить документ повторно?

5) что будет, если пациент заявит, что не сообщал лечащему врачу в процессе приема сведения о ВИЧ?

Уточнение вопроса 2. В нашем случае вариант 2: врач может и (или) должен вносить сведения о ВИЧ в медицинскую карту со слов пациента после окончания приема, то есть не в процессе сбора анамнеза.

Ответ на вопрос 2 см. в разделе 1.

Содержание

1. Внесение изменений в медицинскую карту пациента

2. Анализ новой формы медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Перечень нормативных правовых актов

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006"

3. Приказ Минздрава России от 13.05.2025 N 274н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения"

4. Приказ Минздрава России от 07.09.2020 N 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов"

5. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"

6. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

7. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"

8. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации