Профилактика судебных разбирательств в стоматологии

Профилактика судебных разбирательств в стоматологии

Орлова М. И., начальник рентгенологического отделения стоматологической клиники / 17 Января 2026 / просмотров 441

Автор: Орлова Мария Игоревна, врач-рентгенолог, начальник рентгенологического отделения в Стоматологической поликлинике, участник судебных медицинских экспертиз

Мария Игоревна примет участие в качестве эксперта в дискуссии, которая состоится в Москве 3 марта 2026 года на семинаре "Оценка качества стоматологической помощи в современных правовых реалиях"

Дискуссия на семинаре 3 марта запланирована с 11.00 до 12.00. Вопросы для дискуссии:
1) ИДС не просто формальность, а способ исключения недопонимания между врачом и пациентом
2) диагностические ошибки, ВНЧС, роль анкетирования пациента
3) направление пациента к врачам других профилей (рентгенолог, гнатолог, ведущий специалист государственного учреждения), оформление отказа от вмешательства
4) отказ пациента от комплексной диагностики, возможные последствия, если врач "пошел на поводу у пациента", действия клиники, право клиники на отказ от лечения
5) пакет документов (необходимое условие, но не достаточное) как отправная точка для обучения персонала и контроля качества

Гнев редко бывает без аргументов, но еще реже — с аргументами, - Бенджамин Франклин

Содержание

1. Введение

2. Конфликты, возникающих из-за врачебных ошибок

2.1 Диагностические ошибки

2.2 Лечебно-тактические и лечебно-технические ошибки

2.3 Ошибки в ведении документации

3. Конфликты, возникающие на почве отсутствия доверия, недопонимания сторон

4. Выводы

5. Список использованной литературы

1. Введение

Стоматология традиционно занимает особое место среди медицинских специальностей. Для стоматологов создан отдельный факультет, разработана специализированная учебная программа. К представителям данной профессии всегда относились по-разному — с восхищением, завистью, пренебрежением, а наиболее яркие метафоры нередко адресуются именно им.

Однако важно помнить истоки специальности — от "Зубного врача" к "Стоматологу". Если раньше Зубной врач действительно лечил только зубы, то сегодня Стоматология — это специальность, давно вышедшая за рамки даже полости рта. Стоматологию XXI века можно сравнить с искусством. Если раньше были востребованы врачи-универсалы, способные и кариес полечить и зуб удалить, то сегодня всё более необходимы узкие специалисты. Например в рамках терапии можно наблюдать появление новых узких направлений: гигиенист, кариесолог, реставратор фронтальной группы зубов, эндодонтист-микроскопист, специалист реферативной практики по сложному лечению.

Всё больше врачей осваивают смежные специальности для комплексного подхода к лечению пациента, а не отдельного зуба, поскольку пришло понимание, что зуб — это огран, часть единой системы, важное звено обеспечения нормальной жизнедеятельности всего организма. Сегодня всё больше ортодонтов изучают остеопатию или взаимодействуют с соответствующими специалистами, хирурги и терапевты проходят курсы у лор-врачей для понимания состояний верхнечелюстных пазух, которые находятся в непосредственной близости с зубами и имеют общие патологии. Все стоматологи осваивают основы рентгенодиагностики и самостоятельно интерпретируют рентгеновские снимки на приёме, чего нет ни в одной другой медицинской специальности. И наконец, все больше набирает актуальность острая, многогранная и, пожалуй, самая сложная в стоматологии тема — диагностика и лечение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), которой занимаются гнатологи, хотя данная специальность еще не выделена отдельно. Всё это свидетельствует о стремительном развитии и глубокой сложности современной стоматологии.

К сожалению, современная стоматология — это не только область высоких технологий и искусства, но и зона повышенных юридических рисков. Рост правовой грамотности пациентов, их высокие, а порой и завышенные ожидания, особенно с учетом стоимости стоматологического лечения, сложность клинических случаев и сама природа медицинской услуги, где 100% гарантированный и предсказуемый результат невозможен, — всё это создает почву для конфликтов. Стоматология является одним из самых дорогостоящих направлений в медицине, и запросы пациентов всё чаще касаются не только здоровья, но и эстетики, где критерии успеха субъективны. Чаще всего иск — это не следствие халатности, а результат несовпадения ожиданий и реальности, усугубленного ошибками в коммуникации и документальном оформлении.

Мой опыт работы стоматологом-терапевта позволил понять лечебный процесс и взаимодействие с пациентом изнутри, десятилетний стаж работы в должности начальника рентгеновского отделения и врача-рентгенолога дал возможность в тесном сотрудничестве с практикующими стоматологами различных профилей выявить основные проблемы в интерпретации рентгенограмм — фундаментальном этапе диагностики и планирования лечения. Работа в течение пяти лет в качестве привлекаемого судебно-медицинского эксперта по стоматологической помощи позволила определить ключевые проблемные моменты в уже возникших конфликтах и разработать комплекс мер по профилактике судебных разбирательств, которые представлены в данной статье.

Цель. Осветить основные способы профилактики судебных разбирательств в стоматологии.

Материалы и методы.

1) Анализ 56 судебных дел, где Истец – пациент, неудовлетворенный качеством оказания медицинской помощи, а ответчик – Клиника, где проводилось лечение.

2) Самостоятельное изучение внутриротовых рентгенограмм, панорамных зонограмм (ПЗ) и конусно-лучевых компьютерных томограмм (КЛКТ) пациентов с областью исследования от 8,5х8,5 см до 16х16 см и сравнение с записями об интерпретации врачами-стоматологами в медицинской карте.

3) Сопоставление оказанного лечения с Клиническими рекомендациями (Протоколы лечения) СтАР и анализ полноты и правильности оформления медицинской документации.

Результаты. Одной из актуальных задач российского здравоохранения является оказание своевременной и качественной стоматологической помощи. В основе большинства систем оценки качества медицинской помощи лежит метод экспертной оценки, позволяющий выявить дефекты диагностики, лечения и реабилитации.

Отмечается, что по числу судебных разбирательств стоматология опережает другие отрасли медицины, и в последние годы, согласно проведенному анализу, находится на первом месте. Ежегодный прирост исков граждан в суды (минуя все возможные варианты досудебных разбирательств) составляет 10-15%, причем большая часть из них удовлетворены.

Все конфликты, возникающие в практике врача, можно разделить на три большие группы:

1) Конфликты, возникающие из-за врачебных ошибок.

2) Конфликты, возникающие на почве отсутствия доверия, недопонимания сторон.

3) Стоматологический экстремизм - группа, появившаяся не так давно, но всё больше набирающая обороты.

В претензии пациент опирается, как правило, на свои субъективные ощущения по качеству проведенного лечения, либо на оценку качества, проведенную в других стоматологических клиниках, часто обратившись с иным запросом.

2. Конфликты, возникающих из-за врачебных ошибок

Здесь можно выделить следующие виды ошибок:

1. Диагностические.

2. Лечебно-тактические.

3. Лечебно-технические.

4. Ошибки в ведении документации.

5. Организационные.

6. Ошибки в поведении персонала.

Рассмотрим подробнее три наиболее важные группы.

2.1 Диагностические ошибки

Диагностика является базовым и фундаментальным этапом любого лечения. Это один из трех китов достижения качественного результата. Следует подчеркнуть, что современные стандарты требуют максимальной точности в диагностике состояний исследуемой области, а установление клинического диагноза выявленной патологии должно укладываться в срок до 10 дней с момента обращения (приказ Минздрава N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", действующий с 1 июля 2017 г.— утратил силу 01.09.2025 в связи с утверждение одноименного приказа Минздрава от 14.04.2025 N 203н ).

Анализ судебной практики по гражданским делам, связанным с дефектами оказания стоматологической помощи, показывает, что примерно в 50% случаев ошибки возникают именно на этапах диагностики и связаны либо с отсутствием необходимых лучевых методов, либо с неверной самостоятельной интерпретацией результатов врачами-стоматологами.

В 2019 году мною проведено исследование 310 КЛКТ. Из них 37 - не имеют бессимптомной патологии, 129 - скрытая патология обнаружена врачами-стоматологами (терапевты, ортопеды, хирурги) и подтверждена врачом-рентгенологом, 75 - ошибочная диагностика врачами-стоматологами, 69 - патология пропущена.

Среди выявленной врачами-стоматологами патологии большая часть представлена хроническим асимптоматическим периодонтитом.

Ошибки интерпретации в основном связаны с дифференциальной диагностикой патологий периапикальной области, новообразований, мальформаций, с особенностями анатомического строения, состояниями смежных областей — ЛОР-органов, челюстно-лицевая хирургия, стоящая особняком ортодонтия.

Среди пропущенной патологии: 23 - патология костной ткани челюстей, 17 - патология зубов, 12 — патология ВНЧС, 9 - патология синусов, 8 - другая патология.

На сегодняшний день наблюдается тенденция к увеличению пропущенных патологий ВНЧС из-за недостаточного обследования или отсутствия навыков интерпретации состояния ВНЧС по имеющимся данным, как объективным, так и по КЛКТ.

В 2024 году мною установлено, что диагностические ошибки в 50% случаев влияли на неудовлетворительный результат лечения и приводили к судебным разбирательствам.

В ходе исследования изучено 37 исковых заявлений, 42 КЛКТ, 24 ПЗ. Для удобства анализа выделено четыре группы:

1) Методы лучевой диагностики не были использованы для составления плана лечения, что повлияло на результат лечения.

2) Методы лучевой диагностики выполнены в недостаточном объеме, что повлияло на результат лечения.

3) Методы лучевой диагностики выполнены в достаточном объеме, но допущены ошибки интерпретации, что повлияло на результат лечения.

4) Другое.

Первая группа составила наименьший процент (5,4%) – в нее вошли случаи, когда пациент пришел с определенным узким запросом, отказываясь от комплексной диагностики, а врач "пошел на поводу у пациента" и удовлетворил его запрос, выбрав неправильную тактику лечения. В остальных случаях методы лучевой диагностики были использованы в том или ином объёме, так как без них в настоящее время составление плана лечения не представляется возможным.

Вторая группа составила 32% случаев. Согласно Клиническим рекомендациям одним из обязательных требований является диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации. При этом способ визуализации является методом выбора – от внутриротовой контактной рентгенографии до трехмерных методов исследования. В зависимости от оснащенности клиники, уровня врача и возможностей пациента для диагностики используется тот или иной вид исследования. В данной группе выделены случаи, когда использованные двухмерные методы исследования являлись недостаточными для полноценной диагностики состояния зубочелюстной системы, что повлекло различные ошибки при составлении плана лечения или в процессе лечения и повлияло на результат. В настоящее время трехмерные методы исследования (КЛКТ) - золотой стандарт комплексной качественной диагностики ЧЛО, однако, согласно Клиническим рекомендациям, являются методом выбора.

Третья группа составила 16%. Здесь собраны случаи, когда в ходе диагностики были проведены все необходимые методы, однако, ввиду отсутствия описания врачом-рентгенологом, были допущены ошибки интерпретации врачом-стоматологом, что повлияло на план лечения, процесс лечения и как следствие на результат. Ошибки интерпретации в основном связаны с дифференциальной диагностикой патологий, состояниями смежных областей, пропущенными патологиями. Так большое количество осложнений при операции имплантации связано с неправильной диагностикой смежных структур – лор-органов, нижнечелюстного канала- и неправильной оценкой состояния костной ткани – участки идеопатического остеосклероза, эностозы, резидуальные кисты, тип кости. В ортодонтии часто пропускаются эностозы, особенности анатомии зубов, цементно-костная дисплазия, различные виды резорбции в процессе лечение, состояние пародонта, что влияет на результат лечения. Отдельную группу осложнений составляет диагностика ВНЧС, особенно при тотальном протезировании и ортодонтических манипуляциях. Его состояние либо вообще не учитывается врачами, либо интерпретируется неправильно, что влечет за собой впоследствии нанесение вреда здоровью и длительные судебные разбирательства. Согласно работам иностранных авторов, немаловажную роль КЛКТ-мониторинг играет в выявлении первых признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), таких как остеофиты, высота суставного пространства, форма и симметричность мыщелков нижней челюсти (н. ч.), эрозии и кисты мыщелков, которые могут являться первичными признаками дисфункции еще до возникновения болевого синдрома и повлиять на план лечения. Ошибочная интерпретация томограммы приводит к постановке неправильного диагноза и, как следствие, к некорректным манипуляциям. При подозрении на дисфункцию ВНЧС согласно Клиническим рекомендациям необходимо дообследование сустава на МРТ, что также часто упускается врачами и является дефектом оказания медицинской помощи.

В четвертую группу вошли исследования, где ошибок в диагностике не выявлено, либо они не повлияли на ход лечения.

На основании вышеизложенного предлагаются следующие методы профилактики судебных разбирательств:

1. Комплексная оценка состояния челюстно-лицевой области (ЧЛО) на первичном приеме с диагностикой смежных анатомических зон, особое внимание стоит уделять объективному осмотру ВНЧС и анализу его состояния по КЛКТ при наличии.

2. Поскольку КЛКТ является оптимальным методом диагностики и планирования лечения, рекомендуется заказывать описание данного исследования у врача-рентгенолога, а не полагаться только на самостоятельную интерпретацию.

3. При подозрении на дисфункцию ВНЧС обязательным этапом является проведение МРТ-исследования с описанием специалистом.

2.2 Лечебно-тактические и лечебно-технические ошибки

Для их предотвращения необходимо:

1. Постоянное повышение уровня врачебного профессионализма.

2. Коллегиальное принятие плана лечения, работа в команде.

3. Соблюдение стандартов оказания медицинской помощи. Для установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных, унификации разработок базовых программ ОМС и оптимизации медицинской помощи, обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении разработаны Клинические рекомендации (протоколы лечения) СтАР, которые хоть и носят рекомендательный характер, но активно используются при экспертной оценке качества оказания медицинской помощи. А с 1 января 2025 года их применение стало обязательным согласно Статье 37 ФЗ-323.

2.3 Ошибки в ведении документации

Данный блок является наиболее частым, но легко устранимым. Рекомендуется разработать юридически грамотный пакет документов для стоматологической клиники при сопровождении юриста.

На каждого пациента должны быть оформлены следующие документы:

1. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, предусмотренные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н.

2. Согласие на обработку персональных данных.

3. Договор на оказание платных медицинских услуг.

4. Информация о возможности получения услуги в рамках программы государственных гарантий.

5. Анкета здоровья пациента.

6. Медицинская карта стоматологического больного по форме 043/у.

7. План лечения, согласованный и подписанный пациентом.

8. Информированное добровольное согласие пациента на различные виды медицинских вмешательств по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1051н.

9. Отказ пациента от медицинского вмешательства по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1051н.

10. Памятка о товарах, работах, услугах.

11. Акт об оказанных услугах.

Отдельного внимания заслуживает оформление медицинской карты стоматологического больного. Здесь можно выделить следующие ошибки:

1. Оформление карты не по форме 043/у.

2. Небрежное или неполное заполнение медицинских разделов: жалоб пациента при обращении, сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, листа учета рентгенологических нагрузок, записей дневника врача о посещениях пациента.

3. Наличие сокращений, неразборчивое заполнение, исправления не оформлены по требованиям. Медицинские карты, в которых имеются исправления в виде зачеркиваний, замазывания штрихом, не принимаются в суде в качестве доказательства, так как подобные исправления принято считать фальсификацией документа. Краткость и несодержательность записей, отсутствие названий препаратов, материалов, их дозировок.

4. Отсутствие онкоскрининга, комплексного осмотра полости рта, включая состояние слизистой, пародонта, ВНЧС вне зависимости от специализации врача.

5. Выставление диагноза, не соответствующего МКБ-10.

6. Важным этапом является диагностика и отражение в карте психического состояния пациента, его отношение к стоматологическим манипуляциям и предыдущий опыт лечения. На данном этапе важным является также выявление стоматологических экстремистов и пациентов, не готовых к сложным, длительным и не всегда предсказуемым результатам лечения.

7. Отсутствие интерпретации/описания рентгеновских исследований.

8. Отсутствие согласованного плана лечения.

9. Нарушения порядка оказания медицинской помощи: несоответствие диагноза описанному объективному статусу и предъявляемым жалобам, неполное описание или отсутствие описания проведённых диагностических исследований (например, ЭОД, ИРОПЗ, Холодовая проба и иные), осуществление лечебных мероприятий с нарушением протоколов оказания медицинской помощи.

10. Несоблюдение правил выписки лекарственных препаратов пациенту

11. Отсутствие рекомендаций и даты следующего назначения.

Дефекты оформления медицинской документации приравниваются к дефектам оказания медицинской помощи.

3. Конфликты, возникающие на почве отсутствия доверия, недопонимания сторон

Корнем проблемы является недостаточная коммуникация между врачом и пациентом. Важно объяснять все этапы лечения, вовлекать пациента в процесс, когда он становится не только объектом, но и активным участником лечения, принимая решения, соблюдая рекомендации, будучи мотивированным на результат.

Существенной ошибкой является несоблюдение личных границ и переход с пациентом на "Ты", нарушение субординации и этики общения.

Ошибочным стоит считать сокрытие от пациента каких-либо осложнений лечения. Вероятнее всего пациент узнает о данных ошибках, но получив информацию в другой клинике, порой в искаженной и преувеличенной форме, отправится прямиком в суд.

При назревании конфликтной ситуации следует принимать меры до её эскалации: возврат средств, реферативная практика, привлечение медиатора.

Медиация как досудебный метод урегулирования основана на интересах сторон, а не на их позициях, и может быть эффективным инструментом разрешения споров.

4. Выводы

Юридическая безопасность стоматологической организации может быть обеспечена соблюдением следующих правил, которые должны стать рутинной практикой каждого сотрудника:

1. Соблюдение диагностических стандартов: обязательное применение лучевых методов исследования, особенно КЛКТ, с привлечением врача-рентгенолога для полноценного анализа и описания исследования, а при необходимости — проведение МРТ ВНЧС.

2. Непрерывное профессиональное развитие: регулярное обучение, участие в курсах повышения квалификации, освоение смежных специальностей для комплексного подхода к лечению.

3. Коллегиальность и командная работа: совместное планирование лечения с участием специалистов различных профилей для исключения тактических ошибок.

4. Безупречное ведение документации: строгое соответствие формам и требованиям, полное и чёткое заполнение всех разделов медицинской карты, наличие подписанных пациентом документов.

5. Эффективная коммуникация с пациентом: открытое информирование о плане лечения, возможных рисках и осложнениях, вовлечение пациента в процесс принятия решений, соблюдение профессиональной этики.

6. Досудебное урегулирование конфликтов: готовность к диалогу, применение медиации, предложение альтернативных способов разрешения конфликтов.

7. Юридическая подготовка клиники: разработка и внедрение юридически корректного пакета документов, консультации с юристами, знание нормативной базы.

Реализация этих мер позволит не только снизить риски судебных разбирательств, но и повысить качество стоматологической помощи, укрепить доверие пациентов и улучшить репутацию медицинской организации.

5. Список использованной литературы

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ред. от 04.11.2022).

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи".

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2021 N 1051н "Об утверждении форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм и порядка предоставления информации о медицинском вмешательстве".

5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". (Форма 043/у "Медицинская карта стоматологического больного").

6. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг".

7. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по стоматологии. – М.: Стоматологическая Ассоциация России (СтАР), актуализированные редакции (2018-2024 гг.).

8. Власов, А. А. Судебно-медицинская экспертиза качества стоматологической помощи: методические рекомендации и анализ ошибок / А. А. Власов, И. Н. Григорьев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 208 с.

9. Дубова, Е. А. Медицинское право: правовые основы деятельности врача-стоматолога: учебное пособие / Е. А. Дубова, С. В. Ерофеев. – СПб.: СпецЛит, 2020. – 175 с.

10. Рабинович, И. М. Юридические основы профилактики конфликтов и судебных споров в стоматологии / И. М. Рабинович // Институт развития правовой экономики. – 2022. – N 3. – С. 45-52.

11. Андреева С. Н., Гусаров А. А., Фетисов В. А. Анализ судебной практики по гражданским делам, связанным с дефектами оказания стоматологической помощи населению Российской Федерации за период с 1993 по 2017 г. Судебно-медицинская экспертиза. 2018. 61 (3). С. 44 -48.

12. Петросов, К. А. Конусно-лучевая компьютерная томография в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: руководство для врачей / К. А. Петросов, Д. В. Рогацкин. – М.: МЕДпресс-информ, 2022. – 384 с.

13. Проблемы дифференциальной диагностики патологий ВНЧС и периапикальных областей по данным КЛКТ / под ред. Л. С. Персиановой. – М.: Практическая медицина, 2023. – 160 с.

14. Рогожников, Г. И. Информированное добровольное согласие: правовые, этические и коммуникативные аспекты в стоматологии / Г. И. Рогожников // Правовые вопросы в здравоохранении. – 2021. – N 7. – С. 23-30.

15. Стоматологический экстремизм: причины, профилактика, правовые последствия / Коллектив авторов. – М.: Юстицинформ, 2023. – 112 с.

16. Oser D. G., Henson B. R., Shiang E. Y., Finkelman M. D., Amato R. B. Incidental Findings in Small Field of View Cone-beam Computed Tomography Scans J Endod. 2017. Jun. 43 (6). Р. 901–904. DOI: 10.1016/j.joen.2017.01.033. Epub 2017. Mar 28.

17. Talaat W., Al Bayatti S., Al Kawas S. CBCT analysis of bony changes associated with temporomandibular disorders Cranio. 2016. Mar. 34 (2). Р. 88–94.