Материал обновлен 01.05.2025. Медико-экономический контроль и экспертиза в системе ОМС, судебная практика в 2022 - 2025 годах

Материал обновлен 01.05.2025. Медико-экономический контроль и экспертиза в системе ОМС, судебная практика в 2022 - 2025 годах

Борисов Д.А. / 01 Мая 2025 / просмотров 1016

Обновление материала

01.05.2025. Обновлен раздел судебная практика за 2025 год. Добавлены разделы
2. Штрафы в системе ОМС
3. Направление на госпитализацию
4. Придание тарифам обратной силы
5. Проведение реэкспертизы
6. Отсутствие заявлений о прикреплении

15.03.2025. Добавлена судебная практика за 2025 год

Содержание

2022 год

1. При экспертизе по ОМС клинику не должны штрафовать за формальные нарушения

2. Пациенты без направлений могут получить в стационаре только экстренную и неотложную помощь в системе ОМС

3. На плановое лечение в стационар должна направлять поликлиника, к которой прикреплен пациент в системе ОМС

2023 год

1. До подачи иска клиника должна обжаловать результаты экспертизы в фонде

2. Отсутствие препарата у поставщика не освобождает больницу от ответственности

3. Минздрав пояснил стационарам, как избежать штрафа при назначении препаратов не из перечня ЖНВЛП

4. Клиника оспорила отказ в оплате медпомощи по ОМС из-за нарушения срока подачи счетов

5. Клиника может представить на экспертизу копию карты, если оригинала нет по объективной причине

6. Пациенты должны проходить обследование перед каждой плановой операцией

7. Отказ в оплате плановой помощи пациентам без направлений

8. Экспертиза выявила, что в медицинской карте нет дневниковых записей

9. Нельзя отказать клинике в оплате услуг по ОМС из-за технических проблем при подаче счетов

10. Экспертиза качества медпомощи по ОМС: суд снизил штраф более чем в 40 раз

11. ТФОМС не провел повторную экспертизу по жалобе клиники

12. Отказ клинике в оплате плановой госпитализация пациентов из других регионов без направления

13. Отказ в госпитализации: больница не смогла оспорить результаты экспертизы

14. Больница должна обеспечить пациентов лекарствами с помощью разумной политики закупок

15. Клиника не должна платить штраф за дефекты оформления документов

16. Больница оспорила штраф за необоснованную госпитализацию

17. Направление на плановое лечение в стационар выдает поликлиника по прикреплению

18. Невозможность электронной передачи данных, вызванная техническими проблемами, возникшими в процессе интеграции медицинской информационной системы клиники с новым протоколом передачи данных в централизованную ЕИСЗ

2024 год

1. Медицинскую услугу можно считать оказанной лишь в момент составления протокола КТ и МРТ исследования

2. Штраф в системе ОМС назначают за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству, а не за формальные нарушения

3. Клиника допустила ошибку в реестре – суды сочли, что медпомощь подлежит оплате

4. Больница задвоила в реестре случаи лечения – суд отказал страховой компании во взыскании штрафа

5. Контроль медпомощи по ОМС: суд снизил штраф более чем в 40 раз

6. Суды отменили штраф за неверный выбор тарифов на оплату медпомощи по ОМС

7. Оказание медицинской помощи лицам, застрахованным в другом регионе, по направлению лечащего врача выбранной ими медицинской организации в регионе страхования

2025 год

1. Преодоление юридическими средствами технических проблем взаимодействия между ГИС ОМС и ЕГИСЗ, возникших в результате слияния юридических лиц

2. Штрафы в системе ОМС

3. Порядок оформления направления на плановое лечение в стационар поликлиникой по месту прикрепления

4. Придание тарифам ОМС обратной силы при оплате услуг за прошедшие периоды

5. Проведение реэкспертизы в случае непредставления медицинской документации

6. Отказ в оплате в системе ОМС в связи с отсутствием заявлений пациентов о выборе клиники

2022 год

1. При экспертизе по ОМС клинику не должны штрафовать за формальные нарушения

Больница не представила на экспертизу медкарты и включила в счет услуги, которых нет в меддокументации. Страховая компания не оплатила медпомощь и оштрафовала клинику. Три инстанции решили, что санкции правомерны. Документы, которые организация предъявила в суде, оставили без внимания.

Верховный суд указал: нарушения, за которые предусмотрены штрафы, не могут быть формальными. Санкции применяют только в случаях, когда помощь не оказана, предоставлена несвоевременно или с ненадлежащим качеством. В данном споре суды не выяснили, имели ли место такие факты. Если клиника не направила документы, то при экспертизе нельзя установить, были ли ошибки при оказании медпомощи. Однако это обстоятельство может свидетельствовать о нарушении.

Дело направили на новое рассмотрение.

Документ: Определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221

2. Пациенты без направлений могут получить в стационаре только экстренную и неотложную помощь в системе ОМС

Медицинская организация оказала стационарную помощь пациентам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ. ТФОМС не оплатил часть медицинских услуг, т. к. у пациентов не было направлений на плановую госпитализацию. Клиника обратилась в суд, однако он отказал в иске. Апелляция и кассация оставили решение в силе.

Общество полагало, что закон не обязывает граждан получать направление в клинике по месту жительства для обращения в стационар.

Суды отметили:

- направление из поликлиники - обязательное условие для плановой помощи в стационаре за пределами региона проживания;

- врачи, которые наблюдают пациента амбулаторно, могут наиболее объективно решить, нужно ли плановое лечение в стационаре;

- соблюдение такого порядка позволяет фондам ОМС эффективно расходовать средства на помощь, которая действительно нужна;

- при самостоятельном обращении пациента в стационар оплата возможна только при оказании экстренной и неотложной помощи.

Документ: Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.10.2022 по делу N А11-12734/2021

Ранее Верховный суд сделал аналогичный вывод по другому делу.

3. На плановое лечение в стационар должна направлять поликлиника, к которой прикреплен пациент в системе ОМС

Верховный суд отказал в удовлетворении иска клиники, которая предоставляла плановую помощь в стационаре лицам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ. ТФОМС не оплатил медуслуги, и организация обратилась в суд. Нижестоящие инстанции ее поддержали, но ВС РФ признал, что фонд отказал правомерно.

Клиника нарушила правила плановой госпитализации за пределами субъекта РФ, в котором проживает пациент. Направление на стационарное лечение должен выдавать лечащий врач медорганизации, которую выбрал гражданин. В данном случае пациентов направляли в стационар врачи этой же организации. Застрахованные лица не подавали заявлений о прикреплении.

ВС РФ указал: выдача направления лечащим врачом медорганизации, которую выбрал гражданин, - обязательное условие его плановой госпитализации в клинику как по месту жительства, так и другого региона.

Документ: Определение ВС РФ от 20.07.2022 N 305-ЭС22-1518

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации