Саморегулируемая

Реестр | Преимущества | Как вступить | (499) 754-44-60 / (495) 234-04-36 | med-sro@mail.ru

Обзор практики Верховного суда по вопросу превышения распределенных объемов в системе ОМС в 2022 году

Обзор практики Верховного суда по вопросу превышения распределенных объемов в системе ОМС в 2022 году

Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., Председатель Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций

Верховный суд отменяет судебные решения об оплате сверх установленного объема. Отказа в оплате требует ФОМС

Борисов Д.А.


Выделить главное вкл выкл

Обобщим 4 Определения Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079 по делу N А27-23106/2020, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419 по делу N А13-15420/2020, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224 по делу N А29-7771/2020, от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947 по делу N А32-20379/2020

Ключевой вывод ВС. Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации. Страховая медицинская организация оплатила медицинскую помощь в соответствии с приложением 1 к договору, в котором содержатся распределенные комиссией объемы

Требование. О взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию. Сумма требований от 138 до 1 734 т.р.

Обстоятельства. Страховая медицинская организация не оплатила оказанные услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Решение. В удовлетворении требования отказано, поскольку страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

История рассмотрения дел. Суды первой, апелляционной и кассационной инстанций требования медицинской организации удовлетворили. Верховный Суд судебные акты отменил. С жалобой в Верховный Суд обратился непосредственно ФОМС.

В деле N А32-20379/2020 Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2021 N 308-ЭС21-5947 в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации отказано.

Определением заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации от 30.09.2021 N 308-ЭС21-5947 определение судьи Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2021 N 308-ЭС21-5947 отменено, кассационная жалоба фонда с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Основаниями для отмены или изменения судебных актов в порядке кассационного производства в Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов (часть 1 статьи 291.11 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее также - АПК РФ).

Комментарий автора. Верховный Суд считает принятие судами решения об оплате сверх распределенного объема существенным нарушение норм материального права.

Мотивировка Верховного Суда

В соответствии с договором страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к настоящему договору).

Комментарий автора. Типовой формой договора между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, утв. приказом Минздрава, предусмотрено приложение 1 — объемы, распределенные комиссией.

В двух делах были следующие вариации с распределенными объемами:

1. Дело N А29-7771/2020

Дополнительным соглашением от 31.01.2020 N 1 к указанному договору стороны определили объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2020 год, в части амбулаторно-поликлинической помощи, а именно: посещений с профилактической целью - 25 случаев, обращений - 50 случаев.

Медицинская организация 25.12.2019 подала ходатайство в комиссию по разработке территориальной программы ОМС на территории Республики Коми, о наделении объемами медицинской помощи в условиях дневного стационара в соответствии с полученной лицензией на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.

Решением комиссии от 25.02.2020 N 147 ходатайство частично удовлетворено, а именно: медицинская организация наделена объемами оказания медицинской помощи в количестве 25 случаев в условиях дневного стационара (в части филиала медицинской организации).

Дополнительным соглашением от 28.02.2020 N 2 объемы оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 25 случаев были включены в годовые объемы на 2020 год.

2. Дело N А32-20379/2020.

Решением комиссии обществу на 2019 год были выделены объемы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях на общую сумму 8 миллионов рублей, в количестве 2678 посещений с профилактическими и иными целями.

Впоследствии на основании писем общества объемы оказания амбулаторной медицинской помощи комиссией были откорректированы и согласно протоколу от 24.05.2019 N 6 дополнительно выделено свыше 16,5 миллионов рублей, а также на стационар 24 миллиона рублей.

В связи с неосвоением объемов оказанной медицинской помощи и на основании ходатайства общества, комиссией было принято решение об уменьшении финансирования на 24 миллиона рублей, которые были распределены между другими медицинскими организациями Краснодарского края для реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, в том числе сверх установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема.

Претензией медицинская организация потребовала от страховой медицинской организации погасить образовавшуюся задолженность. Претензия была получена страховой медицинской организацией, однако оставлена без удовлетворения.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, учитывая, в том числе, положения Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 36), исходил из того, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере; страховой организацией факт оказания услуг и размер долга не оспорены.

Суды указали, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Однако выводы судов нельзя признать правомерными.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судами обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

выбор редакции

статья
Национальная Ассоциация медицинских организаций направила предложения по проекту приказа Минзрава России Об аккредитации специалистов
30 Сентября 2021

читать
статья
Участие Национальной Ассоциации медицинских организаций (НАМО) в совершенствовании нормативной правовой базы в сфере здравоохранения
23 Августа 2021

читать
статья
Оценка влияния правовых актов в сфере здравоохранения на уровень доходов и расходов субъектов малого и среднего предпринимательства
10 Июля 2021

читать
статья
Анализ изменений законов о лицензировании, государственном надзоре, защите прав юридических лиц и саморегулируемых организациях в их взаимосвязи
29 Июня 2021

читать
статья
Обзор нового положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. Постановлением правительства РФ от 01.06.2021 N 852
04 Июня 2021

читать
новость
Во исполнение решения ФАС Минздрав установил требования к услугам по организации здравоохранения и медицинской статистике
14 Апреля 2021

читать
статья
Национальная Ассоциация медицинских организаций направила предложения по проекту Правил предоставления платных медицинских услуг
19 Марта 2021

читать
статья
Национальная Ассоциация медицинских организаций направила предложения по проекту Положения о лицензировании медицинской деятельности
19 Марта 2021

читать
статья
Минэкономразвития приняло отрицательное решение в отношении проекта положения о лицензировании медицинской деятельности
09 Декабря 2020

читать
 
29 сен

Семинар в Москве

читать
 
20-21 окт

VIII-й Национальный конгресс в Москве

читать
 
информационный ресурс

для частных медицинских организаций

читать
 
Частное здравоохранение

центр стратегических инициатив

читать
 
практические консультации

правовые аспекты медицинской деятельности

читать