Законопроект о декриминализация деятельности врача, уточнении понятий медицинская помощь и медицинская услуга

Законопроект о декриминализация деятельности врача, уточнении понятий медицинская помощь и медицинская услуга

Борисов Д.А. / 25 Июня 2024 / просмотров 152

Вопрос. В Государственную Думу внесен законопроект № 580179-8 "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статью 1 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" (http://sozd.duma.gov.ru/download/3B3F64E0-8C93-451C-8F6E-CAD5A99D809C) в части уточнения понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Считаете ли вы возможным направить рекомендации по включению в данный законопроект, в том числе, частных клиник, предоставляющих платные медицинские услуги?

Ответ. В пояснительной записке можно выделить две основные цели законопроекта:

1) декриминализация деятельности по оказанию врачом медицинской помощи, а именно выведение деятельности врача из под уголовно-правовых отношений, регулируемых статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее – УК РФ) "Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности";

2) выведение из под действия Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I "О защите прав потребителей" (далее — закон N 2300-I) медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС.

Для декриминализация деятельности по оказанию врачом медицинской помощи в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — закон N 323-ФЗ) уточняются понятия:

1) "медицинская помощь" (см. пункт 3 части 1 статьи 2), фраза "предоставление медицинских услуг" заменяется на фразу "выполнение медицинских вмешательств";

2) "медицинская услуга" (см. пункт 4 части 1 статьи 2), в настоящее время определено самостоятельное понятие "медицинская услуга", которое тождественно понятию "медицинское вмешательство", предлагается использовать фразу "медицинская услуга" в качестве наименования медицинского вмешательства в некоторых строго определенных целях: для формирования программы ОМС, лицензирования, в номенклатурах в сфере здравоохранения, для формирования клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Комментарий автора. Для выведения деятельности врача из под уголовно-правовых отношений, регулируемых статьей 238 УК РФ, понятие "медицинская услуга" в качестве самостоятельного понятия исключается, в том числе из определения понятия "медицинская помощь". Понятие "медицинская помощь" определяется через понятие "медицинское вмешательство". Указанные изменения распространяются в том числе на деятельность врача в процессе предоставления платных медицинских услуг как в частных, так и в государственных организациях. Поэтому в данной части вносимых изменений направление рекомендаций по включению в законопроект частных клиник, предоставляющих платные медицинские услуги, не требуется.

Для выведения из под действия закона N 2300-I отношений, возникающих при оказании гражданам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:

3) статья 3 закона N 323-ФЗ дополняется частью 12, которой предусмотрено, что медицинская помощь, оказываемая в рамках ОМС, регулируется законом N 323-ФЗ;

4) статья 1 закона N 2300-I дополняется пунктом 3, которым предусмотрено, что положения закона N 2300-I не применяются в отношении медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС.

Комментарий автора. Законопроектом предусмотрено выведение из под действия закона N 2300-I медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС. Указанные изменения распространяются на медицинскую помощь, оказываемую в рамках ОМС, как в частных, так и в государственных организациях. Поэтому в данной части вносимых изменений направление рекомендаций по включению в законопроект частных клиник, оказывающих медицинскую помощь в рамках ОМС, не требуется.

В вопросе идет речь о рекомендациях, направленных на выведение из под действия закона N 2300-I частных клиник, предоставляющих платные медицинские услуги.

Во-первых, поскольку платные услуги предоставляются в том числе государственными организациями, то выведение из под действия закона N 2300-I только частных клиник, предоставляющих платные медицинские услуги, не обоснованно.

Таким образом, можно направить рекомендации, направленные на выведение из под действия закона N 2300-I всех платных медицинских услуг, предоставляемых как в частных, так и в государственных организациях.

Во-вторых, для выведения из под действия закона N 2300-I всех платных медицинских услуг необходимо исключить часть 8 статьи 84 закона N 323-ФЗ, которой предусмотрено, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей".

В-третьих, частью 4 статьи 84 закона N 323-ФЗ предусмотрено, что платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Таким образом, имеет место свобода выбора со стороны пациента, что с точки зрения Гражданского кодекса является признаком услуги, подлежащей согласованию в рамках договорных отношений. Следовательно, в случае выведения из под действия закона N 2300-I всех платных медицинских услуг будет необходимо отдельным законом или внесением изменений в закон N 323-ФЗ урегулировать весь комплекс вопросов, связанных с предоставлением платных медицинских услуг, по аналогии с законом N 2300-I, что по-мнению законодателя не целесообразно.

В отличии от платных медицинских услуг процесс оказания медицинской помощи в системе ОМС урегулирован бюджетным кодексом, Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", программой государственных гарантий, приказами Минздрава и ФФОМС.

В настоящее время предоставление платных медицинских услуг регулируется законом N 2300-I и основанными на нем Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 (см. преамбулу Постановления).

Таким образом, в действующей системе нормативного правового регулирования выведение из под действия закона N 2300-I всех платных медицинских услуг невозможно без значительного изменения законодательства, что не целесообразно.

С другой стороны, законопроект в части выведения из под действия закона N 2300-I медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, по-сути, закрепляет сложившуюся в настоящее время судебную практику.

Национальная Ассоциация медицинских организаций ранее обращала внимание (письмо от 08.02.2021 исх. № 2-c/21) Уполномоченного по правам человека на факты дискриминации медицинских организаций, не оказывающих медицинскую помощь в рамках программы ОМС, при одинаковых требованиях к качеству медицинских услуг, исключения судами услуг, оказанных в рамках ОМС, из сферы действия Закона о защите прав потребителей. Далее приводится текст письма.

Об исключении услуг, оказанных в рамках ОМС, из сферы действия п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей. Уполномоченному по правам человека в РФ Т. Н. Москальковой

Национальная Ассоциация медицинских организаций (НАМО), изучив сложившуюся судебную практику за 2020 год в части рассмотрения исковых заявлений пациентов к медицинским организациям различных форм собственности (как частных, так и государственных) просит Вас обратить внимание на складывающиеся дискриминационные предпосылки правоприменения в отношении целого ряда медицинских организаций частных форм собственности, не работающих по программе Обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), что противоречит основным принципам ст. 14 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод.

Так, медицинская помощь в РФ оказывается в соответствие с Программой государственных гарантий (в рамках Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" – далее Закон об ОМС) и на платной основе.

Понятие медицинской услуги как медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение едино для всех медицинских организаций любой формы собственности, каждая из них руководствуется в своей деятельности Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" указано, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Оказание медицинской помощи в рамках ОМС для гражданина является лишь условно бесплатным – за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (см. пп. 1 ст. 3 Закона об ОМС).

При этом оказание такой помощи возможно посредством внесения Страхователем (работодателем гражданина РФ) денежных средств в счет соответствующего Фонда.

По итогам оказания медицинской помощи в рамках ОМС медицинская организация получает на свой счет денежные средства в качестве компенсации стоимости оказанных пациенту медицинских услуг на основании утвержденных Тарифов.

Иными словами, оказание конкретных медицинских услуг в рамках программы ОМС имеет свою стоимость.

При этом требования к оказанию качественных медицинских услуг как в рамках программы ОМС, так и в рамках оказания платных медицинских услуг одинаково высоки, что соответствует основным конвенционным гарантиям.

Пунктом 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

После вынесения Судебной коллегией по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации определения от 15 июля 2019 г. № 44-КГ19-7 судебная практика отвергает услуги, оказанные в рамках ОМС как относимые к требованиям ФЗ "О защите прав потребителей" и отказывает во взыскании предусмотренных п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей штрафов, мотивируя это тем, что положения Закона о защите прав потребителей "подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг."

Общая справка по вынесенным аналогичным решением на уровне кассационных судов общей юрисдикции представлена в справке (см. Приложение 1).

Статья 14 гарантирует пользование правами и свободами, изложенными в Конвенции, без дискриминации, при этом нормы ЕКПЧ запрещают не все различия в обращении, а только те различия, которые основаны на идентифицируемых, объективных или личных характеристиках или "статусе", по которым отдельные лица или группы отличаются друг от друга. В рассматриваемом случае – по признаку участия в программе ОМС/неучастия в ней.

В своей прецедентной практике ЕСПЧ неоднократно устанавливал, что дискриминация означает иное обращение, без объективного и разумного оправдания, с лицами, находящимися в аналогичных или относительно похожих ситуациях (см. DH and Others v. The Czech Republic [GC], № 57325). / 00, § 175, ECHR 2007-IV, и Burden v. The United Kingdom [GC], № 13378/05, § 60, ECHR 2008).

Таким образом, налицо факт дискриминации медицинских организаций, не работающих в рамках оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС при прочих равных высоких требованиях в отношении качества оказания медицинской помощи.

На основании вышеизложенного

ПРОШУ:

Принять меры по предотвращению нарушения ст. 14 ЕКПЧ в отношении медицинских организаций, не работающих в рамках программы ОМС

Исполнительный директор, к.м.н. С.С. Мисюлин