Оказание платных услуг организациями, участвующими в ОМС

Оказание платных услуг организациями, участвующими в ОМС

Борисов Д.А. / 15 Ноября 2023 / просмотров 112

Вопрос. Просим дать разъяснения по вопросу возможности оказания платных услуг пациентам в период получения ими медицинской помощи в условиях стационара в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинский центр участвует в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Поступая в медицинский центр на стационарное лечение по полису обязательного медицинского страхования возникают случаи, когда пациенты:

а) желают получить медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программами государственных гарантий (в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи);

б) желают получить дополнительные платные медицинские услуги, не связанные с тем заболеванием, по поводу которого была осуществлена госпитализация.

При этом должен быть оформлен договор оказания платных медицинских услуг и иные документы, которые совпадут по времени с периодом нахождения пациента на стационарном лечении по ОМС.

Вопрос: возможно ли взимание оплаты с пациента, получающего медицинскую помощь в условиях стационара в рамках территориальной программы ОМС, за получение услуг сверх стандартов и дополнительных платных услуг (не связанных с основным заболеванием)?

Как поступать медицинской организации, чтобы ее действия по предоставлению дополнительных медицинских услуг по желанию пациента не были квалифицированы как нарушение тарифных соглашений и не повлекли штрафные санкции.

Краткий ответ.

1. Обязательным условием оказания платных услуг организациями является информирование пациентов.

1) Организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий обязаны предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий.

2) Для подтверждения факта информирования пациентов можно использовать отдельную форму, подписываемую пациентом. Дополнительно можно включить данную информацию в информированное добровольное согласие и договор о предоставлении платных медицинских услуг.

3) Чтобы информирование было предметным и конкретным указанная форма должна содержать сведения (1) о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий по конкретному заболеванию (2) (коду МКБ-10), предоставляемые после установления диагноза (3).

4) До пациента должна быть доведена информация о невозможности оказания помощи в рамках ОМС, например, в связи с отсутствием: 1) работ (услуг) в лицензии; 2) распределенных объемов ОМС данной организации; 3) технической возможности (поломка оборудования, отпуск врача, ремонт кабинета и т. п.).

5) При наличии возможности оказания помощи в рамках ОМС данной организацией пациент должен подписать отказ от получения медицинских услуг, подлежащих оказанию в рамках ОМС. Отказ должен основываться в том числе на информации о выявлении объективной необходимости оказания помощи в более ранние сроки, чем установлено программой государственных гарантий.

2. В отношении оказания услуг в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, необходимо иметь ввиду, что Правила предоставления платных услуг содержат закрытый перечень случаев оказания услуг за плату организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий.

В данный перечень входят: 1) лекарственные препараты; 2) медицинские изделия, лечебное питание, в том числе специализированные продукты лечебного питания, не закупаемые за счет бюджетных ассигнований и не подлежащие оплате в рамках программы и территориальной программы; 3) установление индивидуального поста медицинского наблюдения.

Таким образом, в случаях, предусмотренных пунктами 1 и 3 услуги можно оказывать за плату при отсутствии медицинских показаний, что должно оформляться протоколом врачебной комиссии, равно как и наличие жизненных показаний или индивидуальной непереносимости. Пункт 2 содержит два условия для оказания услуг за плату: 1) медицинское изделие приобретено за счет собственных средств; 2) оказываемая услуга не входит в стандарт медицинской помощи.

Платные услуги должны оказываться в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта, а не вместо услуг, включенных в стандарт. Иначе средства ОМС оплачены не будут в связи с неисполнением стандарта лечения.

Рассмотрим несколько примеров.

1) Многие стандарты предоставления медицинской помощи включают проведение гастроскопии. Однако, как правило, стандартами не предусмотрено проведение гастроскопии с седацией. На взгляд автора, пациент может оплатить услуги седации, которые будут являться дополнением к стандарту.

2) Для седации необходимо наличие в лицензии работ (услуг) по анестезиологии и реаниматологии. Если у организации нет такой лицензии, а пациент в силу физиологических особенностей не может перенести гастроскопию без седации, то возникает вопрос: как выполнить стандарт, чтобы помощь была оплачена по ОМС? Этот вопрос будет рассмотрен в разделе «Привлечение соисполнителя в процессе оказания медицинских услуг по ОМС».

3) Если стандарт включает полостную операцию, а пациент предпочитает эндоскопическое вмешательство за плату, то заменить указанное вмешательство в рамках договора ОМС нельзя. Клиника должна проинформировать пациента о стандарте. Пациенту придется отказаться от лечения по ОМС и заключить договор на оказание платных услуг, включая лекарственное обеспечение и пребывание в палате.

С одной стороны, как было отмечено ранее, Правила, утв. ПП N 736, допускают оплату применения медицинского изделия, приобретенного клиникой за счет собственных средств, если оказываемая услуга не входит в стандарт медицинской помощи.

С другой стороны, оплата помощи в системе ОМС подразумевает выполнение стандарта в полном объеме. Если стандарт включает полостную операцию и пребывание в стационаре в течение 5 дней, то замена операции на эндоскопическое вмешательство может исключить потребность пребывания в стационаре. Поскольку, стандартами калькуляция отдельных вмешательств не предусмотрена, поэтому страховая организация может оплатить стандарт целиком, либо отказать в оплате. То есть уменьшить оплату по стандарту на стоимость полостной операции и пребывания в стационаре не представляется возможным.

3. В отношении дополнительных платных медицинские услуги, не связанные с тем заболеванием, по поводу которого была осуществлена госпитализация, необходимо иметь ввиду следующее.

Пациента необходимо проинформировать о возможности или невозможности оказания указанных услуг по ОМС:

1) в соответствии с программой государственных услуг;

2) в данной клинике.

Приведем пример из судебного решения, которое будет рассмотрено далее: ссылка медицинской организации на то, что пациентка обратилась в учреждение за медицинской помощью изначально на платный прием, без направления лечащего врача, правомерно отклонена судами, поскольку это не препятствовало сотрудникам учреждения, ознакомленными с Территориальной программой, разъяснить пациенту ее право на получение соответствующей медицинской помощи бесплатно.

Таким образом, если указанные услуги потенциально возможно получить по ОМС, в данной организации, но требуется длительное ожидание или в другой организации, если в данной организации нет лицензии или не выделены объемы, то об этом необходимо проинформировать пациента (1) и оформить отказ пациента (2) от получения медицинских услуг по ОМС.

Содержание

1. Информирование пациентов о базовой программе и территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

2. Форма для информирования пациентов о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий

3. Ограничения для оказания платных медицинских услуг организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий

4. Проверка ТФОМС правомерности оказания платных услуг

5. Судебная практика по вопросу оказания платных услуг, входящих в программу государственных гарантий

6. Привлечение соисполнителя в процессе оказания медицинских услуг по ОМС

Перечень нормативных правовых актов

1. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.1996 N 14-ФЗ

2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

4. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006"

5. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"

6. Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

7. Приказ Минздрава России от 09.06.2020 N 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований"

8. Приказ Минздрава России от 30.12.2014 N 956н "Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

9. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, направленные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС 26.01.2023 № 31-2/И/2-1075 и № 00-10-26-2-06/749

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации