Материал обновлен 16.09.2026. Уменьшение в течение года объема средств ОМС, распределенных частной клинике
Борисов Д.А. / 16 Сентября 2026 / просмотров 2268
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образованииОтказ в оплате счета, превышающего 1/12 годового объема, распределенного комиссией медицинской организации в системе ОМС
Борисов Д.А.
Выделить главное вкл выкл
Обновление материала, перейти к содержанию
16.09.2026. Добавлен ответ Губернатора в отношении решения Комиссии, которым в мае 2026 года были уменьшены объемы оказания медицинской помощи, выделенные частной медицинской организации
20.08.2026. Добавлены вопрос 4 и раздел 7 "Примерный текст претензии в связи с уменьшением оплаты на основании решения комиссии об уменьшении объема, принятого после оказания медицинской помощи"
10.06.2026. Добавлены вопрос 3 и раздел 6 "Обоснование Комиссией уменьшения объема средств ОМС, распределенных частной клинике в течение года"
21.02.2025. Добавлены вопрос 2 и раздел 5 "Выделение средств ОМС в текущем году в меньшем объеме по сравнению с предыдущим годом"
Вопрос 1. Наша медицинская организация работает в системе обязательного медицинского страхования. В настоящее время актуальными для нас являются следующие проблемы:
1) комиссия по разработке территориальной программы ОМС своим решением уменьшает годовой объем выделенной медицинской помощи и просит подписать дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (письмо прилагаю).
2) ТФОМС не принимает к оплате реестры-счетов за месяц, превышающий 1/12 годового объема выделенной медицинской помощи с указанием кода дефекта / нарушения 1.6.3 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании).
Вопросы. Правомерны ли действия комиссии и ТФОМС? Какой путь правовой защиты лучше?
Письмо ТФОМС. О решении комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Руководителям медицинских организаций (по списку).
Сообщаю Вам, что 28.04.2022 состоялось заседание комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия), на котором рассмотрены вопросы перераспределения плановых объемов бесплатного оказания застрахованным лицам ... области медицинской помощи на 2022 год по результатам анализа их фактического исполнения по итогам I квартала 2022 г. и сведений медицинских организаций об ожидаемом исполнении плановых показателей по итогам 2022 года.
Комиссией принято решение о внесении изменений в распределение плановых объемов медицинской помощи на 2022 год в соответствии с приложением к настоящему письму.
В связи с вышеизложенным, руководителю медицинской организации необходимо обеспечить подписание и предоставление в кадрово-юридический отдел территориального фонда обязательного медицинского страхования ... области дополнительного соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н, с приложением №1, сформированным в соответствии с установленными плановыми объемными показателями.
Вопрос 2. Просим Вас предоставить информацию, как и согласно каких нормативных документов распределяют объемы медицинской помощи медицинским организациям, работающих в системе ОМС. А также, правомерно ли выделение объема на оказание медицинской помощи по ОМС на 2025 год меньше выделенного и выполненного объема медицинской организацией за 2024 год?
Ответ на вопрос 2. Из данного вопроса можно выделить два вопроса:
2.1) какими нормативными правовыми актами урегулировано распределение объемов медицинской помощи в системе ОМС?
2.2) правомерно ли выделение на 2025 год объема меньшего чем объем, выполненный медицинской организацией в 2024 году?
Вопрос 3. 01.06.2026 решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС по _ области были значительно уменьшены плановые объемы медицинской помощи на 2026 год в условиях дневного и круглосуточного стационаров для ООО "_". Уменьшение планового годового объема составило 15 946,0 тыс. рублей. Объяснения причин этого не последовало.
Медицинская помощь, оплачиваемая по подушевому нормативу, осталась без изменений (3 556,8 тыс. рублей в год), сумма дифференцированного подушевого норматива также не изменилась — 50,0 рублей на одного человека.
Наша медицинская организация работает в системе ОМС с 2016 года, на сегодняшний день имеем три терапевтических участка с общей численностью прикрепленного населения 5 223 человек.
Медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного и круглосуточного стационаров, пользуется большим спросом, имеется очередность при планировании госпитализации в стационар дневного пребывания. Потребность в объемах обусловлена наличием современного оборудования и опытных специалистов, что позволяет выполнять достаточный и качественный объем работы по оказанию медицинской помощи для населения.
За 4 месяца текущего года выполнение плана составило:
1) в условиях круглосуточного стационара:
- по объемным показателям - на 97%,
-по стоимости - на 96,3%,
2) в условиях дневного стационара:
- по объемным показателям - на 115,7 %,
- по стоимости - на 110,9%.
С учетом предварительных данных выполнения плана за 5 месяцев текущего года наша медицинская организация уже выполнила годовой план по круглосуточному стационару, по дневному стационару осталось 106 случаев лечения.
Значительное снижение объемов нарушает прав граждан, имеющих право выбора медицинской организации при получении плановой медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, а также имеет негативные последствия для клиники, в том числе невыполнение обязательств работодателя перед сотрудниками медицинской организации по оплате труда, невыполнение обязательств по заключенным договорам (содержание медицинской организации).
04.06.2026 мы направили письмо в Прокуратуру _ области с просьбой провести проверку обоснованности такого решения комиссии, и готовим обращение к Губернатору _ области, в Министерство здравоохранения _ области и в ТФОМС _ области с приложением собираемых подписей неравнодушных пациентов нашей клиники.
Просим оказать содействие в решении сложившейся ситуации, направив обращение от имени ассоциации в Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Ответ Губернатора от 08.09.2026
Далее приводится текст ответа Губернатора от 08.09.2026 в отношении решения Комиссии, которым в мае 2026 года были уменьшены объемы оказания медицинской помощи, выделенные частной медицинской организации.
Правительство _ области, рассмотрев Ваше обращение от 13.08.2026 по вопросу снижения объемов оказания медицинской помощи клинике ООО в рамках программы государственных гарантий, сообщает следующее.
Клиника - это частная медицинская организация, которая работает системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Частные медицинские центры участвуют в программе государственных гарантий на основании договора с территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) и берут на себя выполнение объемов оказания медицинской помощи в рамках государственного задания.
Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования плановые (протокол N _ от 29.05.2026) объемы специализированной медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров для ООО были перераспределены: дневной стационар - было 800 случаев / стало 500 случаев; круглосуточный стационар - было 200 случаев / стало 81 случай. Кроме того, на дату принятия решения о перераспределении объемов оказания медпомощи по факту за 5 месяцев 2026 г. в ООО было выполнено: дневной стационар - 384 случая; круглосуточный стационар - 68 случаев.
При этом необходимо отметить, что население, прикрепленное к ООО (на 01.01.2026 5 287 чел.) постоянно получает бесплатную медпомощь в ГБУЗ ВО "Центральная районная больница N 1" (г. _) (далее - ЦРБ N 1), а именно:
- в 2025 году ЦРБ N 1 было обслужено 2 916 медицинских случаев пациентов, которые прикреплены к ООО;
- за период с 01.01.2026 по 02.09.2026 включительно обслужено 1 944 медицинских случая в ЦРБ N 1 пациентов, которые прикреплены к ООО.
ЦРБ N 1 оказывало эту помощь безвозмездно, так как ООО не оплачивала межучрежденческие взаиморасчеты из средств ОМС, направленных в ООО в рамках подушевого финансирования.
Объемы медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров для ООО были перераспределены в ЦРБ N 1, в связи с постоянным обслуживанием населения, прикрепленного к ООО.
Плановые показатели амбулаторной помощи для ООО сохранены без изменений в полном объеме.
В соответствии с тарифным соглашением на 2026 год (от 12.01.2026), первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи, оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в рамках реализации территориальной программы OMC производится за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях врачами-терапевтами, врачами-педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами медицинских кабинетов и/или здравпунктов образовательных учреждений, врачами-специалистами (за исключением стоматолога и акушера-гинеколога), а также медицинским персоналом, имеющим среднее медицинское образование, ведущим самостоятельный прием, включая проведение диагностических исследований.
Таким образом, оказание медицинской помощи в ООО в амбулаторных условиях врачами-специалистами должно осуществляться в соответствии с установленным заданием на оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам _ области за счет средств обязательного медицинского страхования в полном объеме.
Заместитель Губернатора.
Ответ на вопрос 3 см. в разделе 6.
Вопрос 4. Хотели посоветоваться, имеет ли смысл подавать досудебную претензию. С нас сняли с оплаты 876,3 т.р. за операции по круглосуточному стационару, выполненные в мае 2026 года. Хотя комиссия приняла решение об изменении объемов 29 мая 2026 года.
Ответ на вопрос 4 см. в разделе 7.
Содержание
3. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
5. Выделение средств ОМС в текущем году в меньшем объеме по сравнению с предыдущим годом
Перечень нормативных правовых актов
1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
2. Приказ Минздрава России от 21.08.2025 N 496н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
3. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"
4. Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
5. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (утратил силу)
6. "Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании", утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024
Доступ ограничен
Доступ ограничен для неавторизованных пользователей
Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям
Подробнее см. процедуру авторизации
