Материал обновлен 21.02.2025. Уменьшение объема средств ОМС, распределенных частной клинике в текущем году, в следующем году

Материал обновлен 21.02.2025. Уменьшение объема средств ОМС, распределенных частной клинике в текущем году, в следующем году

Борисов Д.А. / 21 Февраля 2025 / просмотров 906

Обновление материала

21.02.2025. Добавлены вопрос 2 и раздел 5 "Выделение средств ОМС в текущем году в меньшем объеме по сравнению с предыдущим годом"

Вопрос 1. Наша медицинская организация работает в системе обязательного медицинского страхования. В настоящее время актуальными для нас являются следующие проблемы:

1) комиссия по разработке территориальной программы ОМС своим решением уменьшает годовой объем выделенной медицинской помощи и просит подписать дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (письмо прилагаю).

2) ТФОМС не принимает к оплате реестры-счетов за месяц, превышающий 1/12 годового объема выделенной медицинской помощи с указанием кода дефекта / нарушения 1.6.3 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании).

Вопросы. Правомерны ли действия комиссии и ТФОМС? Какой путь правовой защиты лучше?

Письмо ТФОМС. О решении комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Руководителям медицинских организаций (по списку).

Сообщаю Вам, что 28.04.2022 состоялось заседание комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия), на котором рассмотрены вопросы перераспределения плановых объемов бесплатного оказания застрахованным лицам ... области медицинской помощи на 2022 год по результатам анализа их фактического исполнения по итогам I квартала 2022 г. и сведений медицинских организаций об ожидаемом исполнении плановых показателей по итогам 2022 года.

Комиссией принято решение о внесении изменений в распределение плановых объемов медицинской помощи на 2022 год в соответствии с приложением к настоящему письму.

В связи с вышеизложенным, руководителю медицинской организации необходимо обеспечить подписание и предоставление в кадрово-юридический отдел территориального фонда обязательного медицинского страхования ... области дополнительного соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н, с приложением №1, сформированным в соответствии с установленными плановыми объемными показателями.

Вопрос 2. Просим Вас предоставить информацию, как и согласно каких нормативных документов распределяют объемы медицинской помощи медицинским организациям, работающих в системе ОМС. А также, правомерно ли выделение объема на оказание медицинской помощи по ОМС на 2025 год меньше выделенного и выполненного объема медицинской организацией за 2024 год?

Ответ на вопрос 2. Из данного вопроса можно выделить два вопроса:

2.1) какими нормативными правовыми актами урегулировано распределение объемов медицинской помощи в системе ОМС?

2.2) правомерно ли выделение на 2025 год объема меньшего чем объем, выполненный медицинской организацией в 2024 году?

Содержание

1. Полномочия комиссии по распределению или перераспределению объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи

2. Подписание дополнительного соглашение к Договору на оказание и оплату медицинской помощи в связи с уменьшением объема средств ОМС

3. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

4. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями

5. Выделение средств ОМС в текущем году в меньшем объеме по сравнению с предыдущим годом

Перечень нормативных правовых актов

1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

2. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"

3. Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

4. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

5. "Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании", утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации