Член Ассоциации выиграл суд у страховой медицинской организации

Член Ассоциации выиграл суд у страховой медицинской организации

Попенко Н.А. / 18 Марта 2019 / просмотров 888

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А70-19389/2018 06 февраля 2019 года

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи ..., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению ООО «Международный центр репродуктивной медицины «МЕРКУРИЙ» (далее - истец) к ООО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ» (далее - ответчик) о взыскании 130040,86 рублей установил: ООО «Международный центр репродуктивной медицины «МЕРКУРИЙ» 29.11.2018 обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с исковым заявлением о взыскании с ООО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ» 126869,15 рублей задолженности за услуги по оказанию медицинской помощи застрахованному лицу в период с 14.03.2018 по 31.03.2018 и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ от этой суммы, начиная с 27.09.2018 по день фактической уплаты денежных средств.

Определением от 10.12.2018 иск принят к производству суда, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст.228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Ответчик исковые требования оспорил по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление, ходатайствовал о привлечении к участию в деле в качестве третьим лицом порядке ст.51 АПК РФ Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области.

В соответствии с ч.1 ст.51 АПК РФ третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Из приведенных правовых норм следует, что третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований на предмет спора, - это предполагаемый участник материально-правового отношения, связанного по объекту и по составу с тем, которое является предметом разбирательства в арбитражном суде. Основанием для привлечения в дело третьего лица является возможность предъявления иска к третьему лицу или возникновения права на иск у третьего лица, обусловленная взаимосвязанностью основного спорного правоотношения между стороной и третьим лицом. Целью участия третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, является предотвращение неблагоприятных для них последствий.

В обоснование заявленного ходатайства необходимо представить доказательства того, что судебный акт, которым заканчивается рассмотрение настоящего дела, может повлиять на права или обязанности данного лица по отношению к одной из сторон. Материальный интерес третьего лица возникает в случае отсутствия защиты его субъективных прав и охраняемых законом интересов в данном процессе, возникшем по заявлению истца к ответчику. Для того, чтобы быть привлеченным к участию в процессе, лицо должно иметь очевидный материальный интерес, то есть после разрешения дела судом у таких лиц возникают, изменяются или прекращаются материально-правовые отношения с одной из сторон.

В данном случае ответчик не представил доказательств того, что принятый в рамках спора А70-19389/2018 2 судебный акт повлияет на его права и обязанности Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области. Аргументированных доводов, основанных на доказательственной базе, на момент рассмотрения ходатайства не представлено.

Истец с доводами ответчика не согласен, о чем представил письменные возражения на отзыв.

Изучив материалы дела, всесторонне исследовав и оценив в совокупности доказательства по делу в порядке ст.71 АПК РФ, суд считает, что рассматриваемые требования подлежат удовлетворению, а доводы ответчика отклонению по следующим основаниям.

ООО «Международный центр репродуктивной медицины «МЕРКУРИЙ» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области в 2018 году за реестровым номером 720095 и оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение).

Как следует из материалов дела, 01.12.2017 между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация, до 06.11.2018 наименование - Страховая медицинская организация ООО «РГС-Медицина» в Тюменской области») в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заключен типовой договор №095-ргс на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, в соответствии с условиями которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Сторонами определен период действия настоящего договора – с 01.01.2018 по 31.12.2018 (п.9 договора).

В соответствии со ст.779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. В соответствии со ст.781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. В соответствии со ст.783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (ст.ст.702-729) и положения о бытовом подряде (ст.ст.730-739), если это не противоречит ст.ст.779-782 Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. В силу ст.720 ГК РФ основанием для оплаты выполненных работ является факт принятия результата работ, доказательством передачи результата работ является акт приема- передачи или иной приравненный к нему документ. Односторонний акт сдачи или приемки результата работ может быть признан судом недействительным лишь в случае, если мотивы отказа от подписания акта признаны им обоснованными (п.4 ст.753 ГК РФ). Согласно ст.ст.309, 310, 312, 314 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, надлежащему лицу, в установленный срок, односторонний отказ от исполнения обязательств недопустим.

Как указывает истец, последним в период с 14.03.2018 по 31.03.2018 оказана медицинская помощь лицу, застрахованному по полису ОМС, выданному ответчиком. Истцом 26.04.2018 выставлен счет №6_0107 к оплате ответчиком медицинской услуги в рамках базовой программы ОМС за апрель с 26.03.2018 по 25.04.2018, а именно медицинская помощь в дневном стационаре - законченный случай ЭКО (код 1.1.2.2.2.5) на сумму 126869,15 рублей. Реестр счета содержит соответствующие сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи.

Актом медико-экономического контроля №095-6_0107 от 24.05.2018 ответчик установил соответствие данных счета №60107 от 26.04.2018 на сумму 126869,15 рублей реестру оказанной медицинской помощи; тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утверждённым тарифам и соответствие видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения, т.е. истца. Сумма, принятая ответчиком к оплате составила 126869,15 рублей, а исключенная по результатам проведенного МЭК и сумма финансовых санкций составили 00,00 рублей. Приложение к акту МЭК содержит аналогичные сведения.

В акте №0950418-6_0107-79942 от 01.06.2018 ответчиком отражена оплата за медицинские услуги в сумме 126869,15 рублей по счету №6_0107, выставленному истцом 26.04.2018. Сводным А70-19389/2018 3 реестром актов медико-экономической экспертизы №0950418-СВД от 01.06.2018 ответчик зафиксировал необходимость оплаты истцу суммы 126869,15 рублей, выставленной последним по спорному счету, сведений о несоответствии счета записям, дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи указанный документ не содержит.

В представленных в материалы дела, актах №2 от 01.03.2018, №3 от 02.04.2018 и №4 от 03.05.2018, №5 от 04.06.2018 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по состоянию на февраль, март, апрель и май 2018 года (соответственно), подписанными уполномоченными представителями истца и ответчика, последними зафиксирован факт отсутствия задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного периода.

Согласно представленному в материалы дела акту №6 от 02.07.2018 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по состоянию на июнь 2018 года, подписанному уполномоченными представителями сторон, сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного периода составила 25374,00 рублей.

Истцом 26.07.2018 выставлен счет №12_0107 к оплате ответчиком медицинской услуги в рамках базовой программы ОМС за июль с 26.06.2018 по 25.07.2018, а именно медицинская помощь в дневном стационаре - законченный случай ЭКО (код 1.1.2.2.2.5) на сумму 103471,34 рублей. Реестр счета содержит соответствующие сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи.

В акте медико-экономического контроля №095-12_0107 от 17.08.2018 ответчиком отражена стоимость предъявленных медицинских услуг на сумму 103471,34 рублей; соответствие данных счет-фактуры реестру оказанной медицинской помощи; соответствие тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи утвержденным тарифам; соответствие видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения и отсутствие выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи.

Истцом 26.08.2018 выставлен счет №14_0107 к оплате ответчиком медицинской услуги в рамках базовой программы ОМС за август с 26.07.2018 по 25.08.2018, а именно медицинская помощь в дневном стационаре - законченный случай ЭКО (код 1.1.2.2.2.5) на сумму 103471,34 рублей. Реестр счета содержит соответствующие сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи.

В акте медико-экономического контроля №095-14_0107 от 17.09.2018 ответчиком отражена стоимость предъявленных медицинских услуг на сумму 103471,34 рублей; соответствие данных счет-фактуры реестру оказанной медицинской помощи; соответствие тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи утвержденным тарифам; соответствие видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения и отсутствие выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи.

Согласно представленному в материалы дела акту №7 от 01.08.2018 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по состоянию на июль 2018 года, подписанному уполномоченными представителями сторон, сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного периода составила 126869,15 рублей (182643,15 - 55 774).

Кроме того, факт задолженности в размере 126869,15 рублей ответчика перед истцом подтверждается, представленным в материалы дела актом №10 от 01.11.2018 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по состоянию на октябрь 2018 года, подписанным уполномоченными представителями сторон.

Как указывает истец, возникшие между истцом и ответчиком разногласия в расчётах по спорному договору, выразились в удержании страховой медицинской организацией из средств, перечисляемых на оплату очередной медицинской помощи, стоимости уже принятого к оплате случая лечения в период с 14.03.2018 по 31.03.2018, что обусловлено перераспределением объемов медицинской помощи Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования по истечении самого периода, в котором она была оказана и уже принята к оплате.

В соответствии со ст.37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном А70-19389/2018 4 медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п.4 ст.38 Закона №326 в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда: предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц выданной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.

В соответствии с п.6 ст.14 Закона №326 средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию от Территориального фонда обязательного медицинского страхования, являются средствами целевого финансирования.

Согласно п.3 ст.14 Закона №326 страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Согласно п.3 ст.28 Закона №326 получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств, в собственность страховой медицинской организации.

Территориальная программа ОМС включает в себя перечень страховых случаев, видов, условий и объемы медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, а также перечень страховых случаев, видов, условий и объемов, превышающих программу ОМС.

Согласно п.2.1 р.IV (Территориальная программа ОМС) в рамках базовой программы ОМС осуществляются мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение).

В соответствии с п.1 р.V (Финансовое обеспечение Территориальной программы) за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС установлены тарифным соглашением между уполномоченным исполнительным органом государственной власти Тюменской области, территориальным фондом ОМС Тюменской области, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональны" некоммерческих организаций, созданных в соответствии со ст.76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенными в состав Комиссии по разработке тарифного соглашения.

Тарифы на медицинские услуги установлены Приложениями №№3-14 к Тарифному соглашению. На оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в рамках базовой программы ОМС они определены в Приложении №5. Тариф на ЭКО на 2018 год тарифным соглашением был установлен в размере 126869,15 рублей.

Ответчик, оспаривая исковые требования, указывает, что оспариваемая сумма задолженности, образовалась, вследствие превышения истцом объемов оказания медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области. Ссылаясь на п.5.16.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, текст которого утвержден приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н, медицинская организация обязуется, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи, ответчик указывает, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы исключительно на основании соответствующей заявки Медицинской А70-19389/2018 5 организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС. По мнению ответчика, истец не предоставил в материалы дела доказательств обращения (заявки) в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на выделение дополнительных объемов.

Ссылаясь на п.6 ст.38 Закона №326 и приказ ФФОМС от 01.12.2010 №227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования», ответчик указывает, что в случае превышения, установленного для страховой медицинской организации объема средств, на оплату медицинской помощи, дополнительные средства могут выделяться исключительно в случаях в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Оспариваемая сумма задолженности, по мнению ответчика, представляет собой стоимость медицинских услуг, оказанных истцом с превышением объёмов предоставления медицинской помощи, утверждённых решением комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области. Ссылаясь на проведенные мероприятия первичного медико-экономического контроля счета истца № 60197-2 от 26.04.2018 на сумму 126869,15 рублей по оплате медицинской помощи, ответчиком по результатам проведенного медико-экономического контроля установлено предъявление истцом к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленного объема по счету № 6_0197-2 от 26.04.2018 на сумму 126869,15 рублей. Поскольку, предъявление истцом к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для отказа в оплате медицинской помощи, ответчик принял решение об отказе истцу в оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема на сумму 126869,15 рублей, о чем ответчик 25.07.2018 составил Акт МЭК № 0950418-6_0107-83174/1.

Вместе с тем, оказанная в период с 14.03.2018 по 31.03.2018 медицинская помощь была принята ответчиком к оплате по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, о чём свидетельствует акт медико-экономической экспертизы №0950418 -60107-79942 от 01.06.2018 и предшествовавший медико-экономический контроль, оформленный актом от 24.05.2018 №095-60107.

В соответствии со ст.40 Закона №326 медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации (ч.4). Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (ч.5). Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию (ч.8 ст.40 Закона №346).

При таких обстоятельствах, принимая во внимание, что ответчик ранее не оспаривал факт оказания медицинской помощи, правом проведения экспертизы качества оказанной спорной медицинской помощи не воспользовался, доводы ответчика в нарушении ст.65 АПК РФ несостоятельны и судом не принимаются.

Кроме того, письмом, исх.№3683/20 от 18.09.2018, Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (ТФОМС Тюменской области), рассмотрев обращение, исх.№2728 от 13.09.2018, принял решение об оплате случаев медицинской помощи, ранее исключенных из оплаты по акту №0950418-6_0107-83174/1 от 25.07.2018 в рамках распределенных объемов 2018. Обратив внимание истца и ответчика на Тарифное соглашение, ТФОМС Тюменской области определил истцу предъявить к оплате ответчику счет, а последнему принять к оплате счет.

Материалами дела установлено оказание услуг истцом ответчику на предъявленную в иске сумму (126869,15 рублей). Доказательств оплаты данных услуг ответчиком в материалы дела не представлено (ст.ст.9, 65 АПК РФ).

А70-19389/2018 6 Принимая во внимание, что материалами дела подтверждается факт оказания истцом ответчику услуг, доказательств погашения задолженности за оказанные истцом услуги ответчиком не представлено, суд считает исковые требования о взыскании основного долга обоснованными и подлежащими удовлетворению в размере 126869,15 рублей.

В связи с ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору, истец просит взыскать пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ от этой суммы, начиная с 27.09.2018 по день фактической уплаты денежных средств.

В соответствии с п.1 ст.329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (ст.330 ГК РФ).

В п.60 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее – Пленум №7) указано, что на случай неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности при просрочке исполнения, законом или договором может быть предусмотрена обязанность должника уплатить кредитору определенную денежную сумму (неустойку), размер которой может быть установлен в твердой сумме - штраф или в виде периодически начисляемого платежа – пени (п.1 ст.330 ГК РФ).

Из указанных норм права, а также из правовой природы неустойки следует, что обязанность должника уплатить кредитору неустойку в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения основного обязательства представляет собой обязанность, являющуюся дополнительным (акцессорным) денежным обязательством.

Таким образом, правовым основанием для взыскания неустойки является положение договора или закона, предусматривающие ответственность стороны за нарушение установленного обязательства.

В соответствии с п.7.1 договора неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Поскольку ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу установлено судом, требование истца о взыскании с ответчика пени является обоснованным.

В соответствии с п.65 Пленума №7 истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства.

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ от этой суммы, начиная с 27.09.2018 по день фактической уплаты денежных средств.

Расходы по уплаты государственной пошлины, в соответствии со ст.110 АПК РФ, подлежат взысканию с ответчика в пользу истца, а излишне уплаченная госпошлина подлежит возврату истцу из средств федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 181-182, 229 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с ООО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ» в пользу ООО «Международный центр репродуктивной медицины «МЕРКУРИЙ» 126869,15 рублей задолженности, пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ суммы долга 126869,15 рублей, начиная с 27.09.2018 по день фактической уплаты денежных средств, а также 4806,00 рублей расходов по оплате государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист в установленном порядке.

Возвратить из федерального бюджета 95,00 рублей государственной пошлины, излишне уплаченной платежным поручением от 26.11.2018 №350.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в течение пятнадцати дней со дня принятия решения в полном объеме.