Распределение объема медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с учетом клинико-статистических групп заболеваний

Распределение объема медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с учетом клинико-статистических групп заболеваний

Борисов Д.А. / 29 Марта 2024 / просмотров 59

Вопрос: прошу разъяснить правомерность отказа в оплате оказанной медицинской помощи в связи с несоответствием клинико-статистических групп заболеваний.

Далее приводится извлечение из текста уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций на 2024 год.

Приложение 6. Сведения объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, количества вызовов скорой медицинской помощи, клинико-профильных / клинико-статистических групп заболеваний по детскому и взрослому населению, а также планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению согласно номенклатуре медицинских услуг.

Раздел «Первичная медико-санитарная помощь. Дневной стационар»

Группа заболевания, состояний (КСГ) / Объем медицинской помощи (случай)

Болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, 70.

Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1), 70.

Далее приводится текст письма Комиссии по разработке Территориальной программы от 28.12.2023, направленного руководителю ООО _ по адресу электронной почты, указанному в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Направляем для использования в работе плановые объемы медицинской помощи на 2024 год в разрезе КСГ и специальностей врачей для медицинской организации ООО _, утвержденные решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования _ области от 28.12.2023 года.

Далее приводится текст письма ООО _ в ТФОМС от 07.02.2024.

В 2023 году медицинской организацией ООО _ была оказана и оплачена медицинская помощь в рамках дневного стационара по следующим группам КСГ:

Код КСГ, Наименование, Объем помощи, выделенный на год, Количество оплаченных законченных случаев

ds04.001, Болезни органов пищеварения, взрослые, - , 1

ds13.001, Болезни системы кровообращения, взрослые, - , 221

ds16.001, Болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясение головного мозга, - , 35

ds23.001, Болезни органов дыхания, - , 1

ds30.001, Болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, 213, 0

ds31.002, Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1), 85, 0

ds35.001, Сахарный диабет, взрослые, - , 40

Итого, 298, 298

Комментарий автора. Из приведенных сведений следует, что по КСГ ds30.001 и ds31.002 объемы были выделены, но помощь не была оказана. По остальным КСГ объемы не были выделены, но помощь была оказана.

В январе 2024 года медицинскую помощь, оказанную в рамках дневного стационара по тем же группам КСГ, в количестве 14-ти случаев не приняли к оплате.

Код КСГ, Наименование, Объем помощи, выделенный на год, Количество не оплаченных законченных случаев

ds13.001, Болезни системы кровообращения, взрослые, - , 9

ds16.001, Болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясение головного мозга, - , 1

ds30.001, Болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, 190, 0

ds31.002, Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1), 85, 0

ds35.001, Сахарный диабет, взрослые, - , 4

Итого, 275, 14

Комментарий автора. Из приведенных сведений следует, что по всем КСГ, по которым была оказана помощь, объемы не были выделены.

Медицинская организация с 2012 года неизменно обслуживает пациентов в рамках дневного стационара по указанным группам КСГ.

В связи с этим, просим разъяснить, почему на 2024 год были выделены объёмы для дневного стационара по группам КСГ ds30.001 и ds31.002, если за 2023 год медицинская помощь по ним не оказывалась.

Далее приводится текст письма ООО _ в ТФОМС от 20.02.2024.

Просим рассмотреть вопрос о перераспределении выделенных объемов группы КСГ для дневного стационара по профилям, в соответствии с потребностями медицинской организации.

Содержание

1. Распределение Комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями

2. Оплата медицинской помощи за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу

3. Судебная практика по оплате медицинской помощи сверх распределенного объема

Перечень нормативных правовых и судебных актов

1. Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"

2. Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"

3. Приказ Минздрава России от 10.02.2023 N 44н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения"

4. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"

5. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

6. Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2021 N 09АП-70666/2021 по делу N А40-122141/2021

Доступ ограничен

Доступ ограничен для неавторизованных пользователей

Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям

Подробнее см. процедуру авторизации