Материал обновлен 27.02.2024. Оказание платных услуг организациями, участвующими в ОМС
Борисов Д.А. / 27 Февраля 2024 / просмотров 314
Борисов Дмитрий Александрович, кандидат экономических наук, эксперт Федеральной антимонопольной службы России по развитию конкуренции в здравоохранении и образованииИнформирование пациентов о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий
Борисов Д.А.
Выделить главное вкл выкл
Обновление материала
27.02.2024. Добавлен раздел 7. Соплатежи, дополнительные, немедицинские (сервисные) услуги при оплате медицинской помощи за счет средств ОМС
Вопрос 1. Просим дать разъяснения по вопросу возможности оказания платных услуг пациентам в период получения ими медицинской помощи в условиях стационара в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Медицинский центр участвует в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Поступая в медицинский центр на стационарное лечение по полису обязательного медицинского страхования возникают случаи, когда пациенты:
а) желают получить медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программами государственных гарантий (в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи);
б) желают получить дополнительные платные медицинские услуги, не связанные с тем заболеванием, по поводу которого была осуществлена госпитализация.
При этом должен быть оформлен договор оказания платных медицинских услуг и иные документы, которые совпадут по времени с периодом нахождения пациента на стационарном лечении по ОМС.
Вопрос: возможно ли взимание оплаты с пациента, получающего медицинскую помощь в условиях стационара в рамках территориальной программы ОМС, за получение услуг сверх стандартов и дополнительных платных услуг (не связанных с основным заболеванием)?
Как поступать медицинской организации, чтобы ее действия по предоставлению дополнительных медицинских услуг по желанию пациента не были квалифицированы как нарушение тарифных соглашений и не повлекли штрафные санкции.
Краткий ответ на вопрос 1. Дополнительно см. разеделы 1 - 6
1. Обязательным условием оказания платных услуг организациями является информирование пациентов.
1) Организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий обязаны предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий.
2) Для подтверждения факта информирования пациентов можно использовать отдельную форму, подписываемую пациентом. Дополнительно можно включить данную информацию в информированное добровольное согласие и договор о предоставлении платных медицинских услуг.
3) Чтобы информирование было предметным и конкретным указанная форма должна содержать сведения (1) о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий по конкретному заболеванию (2) (коду МКБ-10), предоставляемые после установления диагноза (3).
4) До пациента должна быть доведена информация о невозможности оказания помощи в рамках ОМС, например, в связи с отсутствием: 1) работ (услуг) в лицензии; 2) распределенных объемов ОМС данной организации; 3) технической возможности (поломка оборудования, отпуск врача, ремонт кабинета и т. п.).
5) При наличии возможности оказания помощи в рамках ОМС данной организацией пациент должен подписать отказ от получения медицинских услуг, подлежащих оказанию в рамках ОМС. Отказ должен основываться в том числе на информации о выявлении объективной необходимости оказания помощи в более ранние сроки, чем установлено программой государственных гарантий.
2. В отношении оказания услуг в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, необходимо иметь ввиду, что Правила предоставления платных услуг содержат закрытый перечень случаев оказания услуг за плату организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий.
В данный перечень входят: 1) лекарственные препараты; 2) медицинские изделия, лечебное питание, в том числе специализированные продукты лечебного питания, не закупаемые за счет бюджетных ассигнований и не подлежащие оплате в рамках программы и территориальной программы; 3) установление индивидуального поста медицинского наблюдения.
Таким образом, в случаях, предусмотренных пунктами 1 и 3 услуги можно оказывать за плату при отсутствии медицинских показаний, что должно оформляться протоколом врачебной комиссии, равно как и наличие жизненных показаний или индивидуальной непереносимости. Пункт 2 содержит два условия для оказания услуг за плату: 1) медицинское изделие приобретено за счет собственных средств; 2) оказываемая услуга не входит в стандарт медицинской помощи.
Платные услуги должны оказываться в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта, а не вместо услуг, включенных в стандарт. Иначе средства ОМС оплачены не будут в связи с неисполнением стандарта лечения.
Рассмотрим несколько примеров.
1) Многие стандарты предоставления медицинской помощи включают проведение гастроскопии. Однако, как правило, стандартами не предусмотрено проведение гастроскопии с седацией. На взгляд автора, пациент может оплатить услуги седации, которые будут являться дополнением к стандарту.
2) Для седации необходимо наличие в лицензии работ (услуг) по анестезиологии и реаниматологии. Если у организации нет такой лицензии, а пациент в силу физиологических особенностей не может перенести гастроскопию без седации, то возникает вопрос: как выполнить стандарт, чтобы помощь была оплачена по ОМС? Этот вопрос будет рассмотрен в разделе «Привлечение соисполнителя в процессе оказания медицинских услуг по ОМС».
3) Если стандарт включает полостную операцию, а пациент предпочитает эндоскопическое вмешательство за плату, то заменить указанное вмешательство в рамках договора ОМС нельзя. Клиника должна проинформировать пациента о стандарте. Пациенту придется отказаться от лечения по ОМС и заключить договор на оказание платных услуг, включая лекарственное обеспечение и пребывание в палате.
С одной стороны, как было отмечено ранее, Правила, утв. ПП N 736, допускают оплату применения медицинского изделия, приобретенного клиникой за счет собственных средств, если оказываемая услуга не входит в стандарт медицинской помощи.
С другой стороны, оплата помощи в системе ОМС подразумевает выполнение стандарта в полном объеме. Если стандарт включает полостную операцию и пребывание в стационаре в течение 5 дней, то замена операции на эндоскопическое вмешательство может исключить потребность пребывания в стационаре. Поскольку, стандартами калькуляция отдельных вмешательств не предусмотрена, поэтому страховая организация может оплатить стандарт целиком, либо отказать в оплате. То есть уменьшить оплату по стандарту на стоимость полостной операции и пребывания в стационаре не представляется возможным.
3. В отношении дополнительных платных медицинских услуг, не связанных с тем заболеванием, по поводу которого была осуществлена госпитализация, необходимо иметь ввиду следующее.
Пациента необходимо проинформировать о возможности или невозможности оказания указанных услуг по ОМС:
1) в соответствии с программой государственных услуг;
2) в данной клинике.
Приведем пример из судебного решения, которое будет рассмотрено далее: ссылка медицинской организации на то, что пациентка обратилась в учреждение за медицинской помощью изначально на платный прием, без направления лечащего врача, правомерно отклонена судами, поскольку это не препятствовало сотрудникам учреждения, ознакомленными с Территориальной программой, разъяснить пациенту ее право на получение соответствующей медицинской помощи бесплатно.
Таким образом, если указанные услуги потенциально возможно получить по ОМС, в данной организации, но требуется длительное ожидание или в другой организации, если в данной организации нет лицензии или не выделены объемы, то об этом необходимо проинформировать пациента (1) и оформить отказ пациента (2) от получения медицинских услуг по ОМС.
Вопрос 2. Просим помочь в ответе на ниже приложенное письмо от пациентки.
Мы выставляем по ОМС код КСГ ds20.005 st20.005, код диагноза J35.2, код операции A16.08.002.001. Наша ошибка: мы выставили по ОМС дневной стационар, а договор оформили на круглосуточный стационар.
В медицинский центр «_» исполнительному директору Ф.И.О., адрес _, эл. почта _
От Ф.И.О., являющейся законным представителем Ф.И.О., адрес _, тел. _
15 июня 2023 года в клинике медицинского центра «_», расположенной по адресу _, моей несовершеннолетней дочери (20.03.2019 г.р.) в дневном стационаре оториноларингологии была проведена операция под эндоскопическим контролем: коблационная холодноплазменная аденоидэктомия под ЭТН. что отражено в выписном эпикризе ребенка.
В день приема, перед операцией с ООО «_» был заключен договор на предоставление платных медицинских услуг № _ от 15.06.2023. Согласно п. 1 ст. 28 ГК РФ, сделки от имени несовершеннолетних, не достигших 14 лет, могут заключать только их родители, усыновители или опекуны. В связи с этим сторонами договора на оказание платных медицинских услуг должны были являться исполнитель — медицинская организация ООО «_» и заказчик — законный представитель несовершеннолетнего, т. е. я Ф.И.О.
В договоре необходимо было указать, что заказчиком и плательщиком по договору выступает родитель несовершеннолетнего, т. е. я - Ф.И.О., а сами услуги должны быть оказаны непосредственно несовершеннолетнему - моей дочери Ф.И.О.
В договоре на предоставление платных медицинских услуг № _ от 15.06.2023 наименование услуги указано как «круглосуточное пребывание в палате повышенной комфортности» стоимостью 27 500 руб., что является искажением реальных фактов.
15.06.2023 года после проведения операции в 17 часов 00 минут мы с дочерью покинули клинику и ни в какой палате повышенной комфортности мы не находились.
Согласно информации, размещенной на сайте вашей организации «_», операция холодноплазменная коблация длится в основном около получаса, а через 4-6 часов ребенок может покинуть клинику.
Согласно рекомендации после операции, явка на осмотр к ЛОР врачу клиники была назначена на 19.06.2023 или 20.06.2023.
Из анализа положений самого договора № _ от 15.06.2023, выписного эпикриза Ф.И.О., рекомендаций после операции следует, что дочери проводили именно платные медицинские услуги - операцию.
Понятие «медицинская услуга» четко прописано в основополагающем законе системы здравоохранения от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Медуслуги - это все медицинские вмешательства с диагностической, профилактической или лечебной целью, а также для реабилитации пациентов после перенесенного заболевания. Комплекс медицинских услуг оказывается в рамках медпомощи для восстановления и поддержания здоровья россиян.
Возможность пребывания пациента в палате повышенной комфортности на период лечения, предоставляемая медицинской организацией за плату, не является медицинской услугой, а относится к услугам сервисного характера. Следовательно, должен быть заключен договор о предоставлении сервисных услуг в палате повышенной комфортности.
Медицинская организация, оказывающая платные медицинские услуги, должна понимать, что Заказчик (пациент), не всегда расположен к внимательному изучению документов и подписывает их не читая. Его волнует только одно: когда ему помогут и сколько это стоит.
Таким образом, формальный подход ваших сотрудников, оформлявших договор на предоставление платных медицинских услуг № _ от 15.06.2023, ущемляет мои законные гражданские права и возможность получения налогового вычета с полностью оплаченных медицинских услуг стоимостью 27 500руб.
На основании вышеизложенного, в целях мирного урегулирования данной ситуации, прошу ООО «_» медицинский центр «_»:
1. Внести изменения в преамбулу договора на предоставление платных медицинских услуг № _ от 15.06.2023, указав Заказчиком Ф.И.О., являющуюся законным представителем Ф.И.О. (20.03.2019 г.р.) - пациент.
2. Внести изменения в предмет договора на предоставление платных медицинских услуг № _ от 15.06.2023, заменив «круглосуточное пребывание в палате повышенной комфортности» на «операция эндоскопическая холодноплазменная аденотомия».
3. Выдать чек / внести корректировку с точным указанием платных медицинских услуг в соответствии с договором № _ от 15.06.2023.
4. Выдать справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации с указанием ФИО налогоплательщика Ф.И.О.
Скан исправленных документов прошу выслать на электронную почту _. Оригиналы документов прошу направить заказным письмом с уведомлением по адресу _ Ф.И.О. Ответ прошу дать по истечении 10 дней с момента получения настоящей досудебной претензии.
Вопрос 3. Посоветуйте на будущее, как нам обезопасить себя, какие документы мы можем выдать и что в них указать?
Ответ на вопросы 2 и 3. См. раздел 7
Содержание
4. Проверка ТФОМС правомерности оказания платных услуг
6. Привлечение соисполнителя в процессе оказания медицинских услуг по ОМС
Перечень нормативных правовых актов
1. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.1996 N 14-ФЗ
2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
4. Федеральный закон от 22.05.2003 N 54-ФЗ "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчетов в Российской Федерации"
5. Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"
6. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006"
7. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"
8. Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
9. Приказ Минздрава России от 09.06.2020 N 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований"
10. Приказ Минздрава России от 30.12.2014 N 956н "Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
11. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, направленные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС 26.01.2023 № 31-2/И/2-1075 и № 00-10-26-2-06/749
Доступ ограничен
Доступ ограничен для неавторизованных пользователей
Для авторизации, выберите в верхнем меню пункт ВХОД, нажмите ссылку ВОЙТИ. Далее следуйте инструкциям
Подробнее см. процедуру авторизации
