Саморегулируемая

Реестр | Преимущества | Как вступить | (495) 234-04-54/55 | med-sro@mail.ru

Коронокризис: организация (оптимизация, модернизация и т. д.) здравоохранения или какие койки нам нужны

Коронокризис: организация (оптимизация, модернизация и т. д.) здравоохранения или какие койки нам нужны

Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., Председатель Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций

Глядя только в зеркало заднего вида, вперед не поедешь. Нам нужны дорогостоящие койки интенсивной терапии, но самое главное нам нужны врачи, без которых эти койки просто обуза для экономики

Борисов Д.А.

Введение

М. Мурашко: ситуация с пандемией позволяет нам сегодня подумать в том числе о модернизации системы здравоохранения. Коронокризис обострил дискуссии в обществе о будущем системы здравоохранения в России. Многие предлагают вернуться в прошлое, использовав самое лучшее, что было в Советском союзе. Однако, глядя только в зеркало заднего вида, вперед не поедешь.

Нам нужны дорогостоящие койки интенсивной терапии, но нам также нужны врачи, без которых эти койки просто обуза для экономики. Самое главное состоит в том, что нам нужна гибкая система здравоохранения, способная отвечать на новые неожиданные вызовы. Пока что мы имеем более 1 000 приказов Минздрава в год с тенденцией к увеличению, уровень заорганизованности зашкаливает. Например, приказ о порядке ознакомления пациента с медицинской документацией формально направлен на защиту интересов пациента. Однако, приказ подразумевает письменный запрос пациента, который рассматривается в течение 30 дней с возможностью продления срока рассмотрения до 60 дней, ведение 2 журналов учета заявлений и фактов ознакомления, наличие отдельного помещения и т. д. В результате доступ пациента к документации затруднен, но перечень контрольных вопросов Росдравнадзора значительно расширился.

В таких условиях легко осуществлять формальный контроль и в нужный момент находить виноватых. Например, Росздравнадзор ежегодно рапортует о росте числа выявленных нарушений, объемов штрафов (еще та палочная система). Однако, такая тенденция свидетельствует либо об ухудшении ситуации в здравоохранении, либо о том, что надзор носит формальный характер и не отражает состояние системы.

Коронокризис показал, что современные технологии, в течение многих лет блокируемые бюрократией, могут работать и давать неплохие результаты. В качестве примера можно привести телемедицину и дистанционную торговлю лекарствами. Телемедицина буксовала в том числе потому, что пациент должен был подписывать информированное согласие электронной цифровой подписью. В процессе обсуждения дистанционной торговли лекарствами Минздрав настаивал на том, что у курьера должно быть фармацевтическое образование. Когда наступил кризис вся шелуха мгновенно отлетела.

Самая главная опасность состоит в том, что после кризиса все вернется на круги своя: о подвиге врачей забудут, деньги будут зарывать в строительство (например, закрывая старые ФАПы и строя новые), а бюрократия всеми силами будет укладывать живое дело медицины в прокрустово ложе стандартов качества.

Содержание

1. Деятельность первого наркома здравоохранения: мы все вышли из шинели Н.А. Семашко

2. Система Семашко была очень эффективной с экономической точки зрения, но люди хотели большего

3. У чиновников свой путь причем всегда один: строить, строить и еще раз строить

4. Реальные расходы бюджета, предусмотренные на здравоохранение ниже, чем были 6−8 лет назад, а в первичном звене системы здравоохранения провал

5. Короновирус показал, что строить мы умеем, но где взять врачей-реаниматологов или какие койки нам нужны

1. Деятельность первого наркома здравоохранения: мы все вышли из шинели Н.А. Семашко

Согласно Большой Советской Энциклопедии (см. http://bse.sci-lib.com/article101071.html) Н.А. Семашко:

1901 - 1904 работал врачом в течение 3-х лет.

1906 - 1917 на партийной работе в эмиграции.

1917 участвовал в подготовке Октябрьского вооруженного восстания в Москве, организовал медицинскую помощь его участникам.

1918 - 1930 первый нарком здравоохранения РСФСР. Под его руководством успешно проводилась работа по борьбе с эпидемиями, заложены основы советского здравоохранения, созданы системы охраны материнства и младенчества, охраны здоровья детей и подростков.

В 1930 - 1936 на партийной работе во ВЦИК — член Президиума.

Косвенно о системе здравоохранения можно судить по демографическим показателям. Безусловно основное влияние на демографию оказывают социально-экономические факторы, но есть некоторые специфические показатели, которые характеризуют непосредственно систему здравоохранения, например, младенческая и материнская смертность.

Население РФ, млн. чел. (см. https://tass.ru/info/7088980): 91 (1917), 101 (1926), 108 (1939), 100 (1949), 117 (1959), 147 (1989), 146,8 (2020).

Таким образом, прирост населения составлял в среднем в % за год:

1,2 % (с 1917 по 1926), 0,5% (с 1926 по 1939), 1,2 (с 1949 по 1959).

Фактически после провала в конце 20-х и 30-х годов, динамика роста населения восстановилась только в 50-х годах. При этом рост населения с 1917 по 1926 обеспечивался за счет высокой рождаемости на уровне 7 детей на одну женщину. При этом в 50-х годах рождаемость была на 60% ниже, чем в 20-х годах, а похожий рост населения обеспечивался за счет сокращения смертности в 2 раза по сравнению с 20-ми годами (см. далее).

Коэффициент суммарной рождаемости — число детей не 1 женщину (см. https://www.infran.ru/vovenko/60years_ww2/demogr5.htm):

6,8 (с 1917 по 1926), 5,6 (1930), 3,6 (1934) 4,2 (1940), 3,0 (1949), 2,6 (1959).

Достигнув максимальной глубины падения в 1934 году после страшного голода, в 1935-1937 годах рождаемость в России снова несколько повысилась, однако никогда уже не вернулась к уровню, существовавшему до 1933 года. В 1935 году, когда Сталин произносил свои знаменитые слова о том, что "жить стало веселее", а "рождаемости больше, и чистого прироста получается несравненно больше", коэффициент суммарной рождаемости в России был почти на 40% ниже, чем в 1927 году. Что же касается естественного прироста, то он был почти вдвое ниже, чем в 1927 году (11‰ против 21‰).

Снижение рождаемости в стране, вставшей на путь индустриализации и урбанизации, процесс закономерный. Что поражает в сталинском СССР, так это огромная скорость снижения рождаемости. Для того, чтобы демографическое поведение целых поколений почти мгновенно перестроилось, люди должны были испытать невероятный шок. Таким шоком и стали для большинства населения СССР события конца 1920-х - начала 1930-х годов: принудительная коллективизация, раскулачивание и голод. В каком-то смысле этот шок был гораздо более сильным, чем шок Первой мировой и гражданской войн, революции и послереволюционной разрухи. После их окончания население быстро вернулось к прежним нормам демографического и семейного поведения, тогда как шок начала 30-х годов привел к необратимым изменениям.

Напуганный этим неожиданным следствием своей экономической и социальной политики, Сталин попытался распространить механизм репрессий и на эту область жизни граждан СССР. Через несколько месяцев после того, как он с большой помпой, но без всяких оснований заявил, что население СССР "стало размножаться гораздо быстрее, чем в старое время", в стране был запрещен аборт.

Годы, непосредственно следовавшие за запретом аборта, отмечены некоторым подъемом показателей рождаемости, но он был небольшим и недолговременным. Запрет аборта не принес ожидавшегося эффекта.

Рождаемость (см. https://history-russia.livejournal.com/127882.html): 44‰ (1926), 32‰ (1940), 26‰ (1946), 12‰ (1991), 14‰ (2012).

Смертность: 20‰ (с 1926 по 1940), 10‰ (с 1946 по 1991), 14‰ (2012).

Ожидаемая продолжительность жизни, лет (см. https://www.infran.ru/vovenko/60years_ww2/demogr5.htm):

35 (1913), 35 (1922-1940), 45 (1946), 65 (1991).

Рост продолжительности жизни в период с 1946 по 1991 годы примерно на 20 лет был достигнут в основном за счет снижения смертности в детских возрастах, что, в свою очередь, объяснялось появлением и массовым внедрением в практику антибиотиков.

Коэффициент младенческой смертности на 1000 новорожденных в течение года (см. https://www.infran.ru/vovenko/60years_ww2/demogr5.htm, https://www.uroweb.ru/article/mladencheskaya-smertnost-v-rf-statistika-prichiny-dinamika):

269 (1913), 227 (1930), 88 (1950), 36 (1960).

Таким образом, младенческая смертность сократилась к 1930 году на 15 % по сравнению с 1913 годом.

Материнская смертность (см. https://infotables.ru/statistika/31-rossijskaya-federatsiya/789-mladencheskaya-i-materinskaya-smernost) на 100 000 детей, родившихся живыми:

105,6 (1970), 47,7 (1990), 9,1 (2018).

Численность врачей на 10 000 человек населения (см. https://infotables.ru/statistika/72-obrazovanie-i-zdravookhranenie-v-rossii/796-chislennost-vrachej-po-spetsialnostyam, см. https://yakapitalist.ru/finansy/skolko-v-rossii-vrachey/):

1,2 (1921), 4,54 (1930), 7,4 (1940), 45 (1990), 48 (2018)

Количество коек (см. https://wiki-pravda.livejournal.com/12196.html)

200 000 (1918), 220 000 (1930), 500 000 (1940), 2 100 000 (1990), 1 200 000 (2018)

2. Система Семашко была очень эффективной с экономической точки зрения, но люди хотели большего

Далее приводятся довольно умеренные, на взгляд автора, мнения отдельных специалистов, которые считают, что принципы Семашко необходимо использовать и сейчас.

На вопросы отвечает Игорь Шейман, российский экономист в области здравоохранения (см. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения, https://www.who.int/bulletin/volumes/91/5/13-030513/ru/).

Вопрос: Централизованная система здравоохранения Семашко добилась огромных успехов в области охраны здоровья населения бывшего Советского Союза, который стал в некоторых отношениях одной из первых стран, достигших чего-то близкого к обеспечению всеобщего охвата основными услугами здравоохранения. В чем был секрет успеха этой системы?

Ответ: Я также высоко ценю ту роль, которую сыграла система Семашко в первые десятилетия советской власти. Эта система предоставляла приемлемый уровень медицинской помощи, необходимой для лечения наиболее распространенных болезней и обеспечивала всесторонний охват населения медико-санитарными услугами. Она работала относительно хорошо до 1970-х годов, когда стали доступны новые медицинские технологии и люди начали требовать улучшения качества предоставляемой помощи. Эта модель позволяла интегрировать деятельность медицинских служб и была очень эффективной с экономической точки зрения: не требовала больших затрат, медико-санитарные услуги могли быть доступны для всех и предоставлялись бесплатно.

Вопрос: Почему успешное развитие здравоохранения замедлилось в 1970-е годы? Что пошло не так?

Ответ: В 1970-е годы мы перешли от модели Семашко к модели, в которой основное внимание уделялось специализированной амбулаторной помощи. Роль участкового врача значительно уменьшилась. Сегодня тенденция к специализации достигла уровня абсурда. Кроме того, участковые врачи более не несут ответственности за здоровье людей, находящихся у них на учете. В результате кажется, что система теперь «плывет без капитана», предоставляя пациентам самим находить свой путь в море медицинских технологий, и население потеряло доверие к участковым врачам. Согласно данным опросов, рейтинг одобрения деятельности этих врачей населением составляет лишь 14%. Люди стараются обходить участковых врачей и обращаться прямо к специалистам, что, в свою очередь, подстегнуло неудовлетворенный спрос на специалистов. В принципе, у нас по-прежнему сохраняется всеобщий охват, однако, хотя большинство услуг считаются бесплатными, люди часто платят за них, и главным образом потому, что объем медицинских льгот плохо связан с имеющимися финансовыми ресурсами.

Вопрос: Распад Советского Союза привел к развалу экономики Российской Федерации. В последние годы вину за резкое снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1990-е года возлагают на так называемую экономическую «шоковую терапию», справедлива ли эти критика?

Ответ: Старая система контроля над обществом полностью исчерпала себя: плановая экономика и система централизованного руководства не были способны обеспечить даже минимальное улучшение уровня жизни. Началу экономических реформ в 1992 году предшествовал полный развал экономики.

Вопрос: Когда Вы возглавляли группу экспертов, предоставляя рекомендации правительству в отношении реформы здравоохранения в середине 2000-х годов, Вы говорили, что система здравоохранения страдает от нехватки финансовых средств и неэффективного распределения ресурсов, что примерно 30% обращений в стационарные медицинские учреждения не вызваны необходимостью и что в 80-90% случаев помощь могла быть оказана на первичном уровне. Улучшились ли ситуация в этой области?

Ответ: Система первичной медико-санитарной помощи сегодня все еще остается слабой. За последние пять-шесть лет правительство предприняло важные шаги в целях улучшения инфраструктуры и оборудования служб первичной медико-санитарной помощи. Была повышена заработная плата участковых врачей и врачей общей практики. Однако структура оказания медицинской помощи не изменилась. Стационарное лечение продолжает доминировать: на его долю приходится около 60% всего финансирования здравоохранения, и это соотношение не меняется.

Вопрос: Как много из того, к чему призываете Вы и Ваши коллеги, уже сделано?

Ответ: Не много. Во-первых, рост заработной платы не сопровождался серьезными усилиями со стороны участковых врачей повысить уровень своей квалификации и улучшить координацию. Основные принципы традиционной модели Семашко, такие как важное значение первичной медико-санитарной помощи, постоянное наблюдение за хроническими больными, упреждающий подход и непрерывность оказания помощи, были почти утрачены. Во-вторых, переход к модели сильного врача общей практики, к которому мы призывали, осуществляется очень медленно. Министерство здравоохранения признает, что эти врачи необходимы в сельской местности, однако ставит под сомнение их широкое использование в городах. Модель участкового врача с очень ограниченными лечебными и координирующими функциями все еще превалирует. В-третьих, методы расчетов с поставщиками услуг по-прежнему основываются преимущественно на ретроспективном возмещении по числу визитов к врачу, койко-дней и так далее. У больниц имеются финансовые стимулы для принятия большего числа пациентов. Частота случаев нецелесообразной госпитализации остается высокой, а средняя продолжительность пребывания в больнице — неоправданно длительной, превышая почти в два раза средние показатели в странах Европейского союза.

Вопрос: Насколько успешным был переход страны от фрагментированной системы медико-санитарной помощи к интегрированной модели? В докладе в 1996 году Вы сказали, что система здравоохранения является «ориентированной на болезни и затратной, а не направленной на улучшение здоровья или сдерживание расходов». Изменилась ли эта ситуация?

Ответ: Российская система здравоохранения по-прежнему является одной из самых затратных в Европе. Имеется целый ряд факторов, способствующих росту затрат, однако, в отличие от западных стран, эти затраты не «материализуются», поскольку доля государственных средств, расходуемых страной, составляет лишь 3,5% от валового внутреннего продукта по сравнению с 6-10% в странах Западной Европы. В число основных факторов входят следующие: слабый уровень врачей первичной медико-санитарной помощи, чрезмерная специализация амбулаторной помощи (например, в Российской Федерации лишь 16% всех врачей являются участковыми врачами или врачами общей практики по сравнению с 30-48% в странах Западной Европы), слабая реабилитационная помощь, а также слабая дифференциация между неотложной и длительной стационарной помощью (что приводит к высокой средней продолжительности госпитализации) и плохое взаимодействие между отдельными службами здравоохранения. Все это приводит к тому, что системе здравоохранения требуются дополнительные деньги.

Вопрос: Сократились ли платежи из собственных средств с момента реформ в 2000-е годы?

Ответ: Нет, они возрастают более быстрыми темпами, чем государственные расходы на здравоохранение, особенно ввиду роста расходов на лекарственные средства, которые не субсидируются. Растет также спрос на частную медицину, особенно на амбулаторную помощь. Частные службы обычно предлагают альтернативные возможности получения услуг, уже имеющихся в государственном секторе. Доля частных расходов на здравоохранение составляет около 40% всех расходов на цели здравоохранения, в то время как в странах, входящих в состав Организации экономического сотрудничества и развития, она составляет, в среднем, 15%. В настоящее время относительно обеспеченные люди среднего класса могут позволить себе обращаться в частные службы здравоохранения, однако ситуация может измениться с приходом новых дорогостоящих технологий. Частное медицинское страхование расширяется, однако в настоящее время не более 5% населения имеет такое страхование.

Система Семашко. Пережиток прошлого или система нереализованных возможностей?

Автор: О.Е. БОБРОВ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии и сосудистой хирургии НМАПО им. П.Л. Шупика, эксперт Международного Комитета по защите прав человека (см. https://www.9111.ru/questions/777777777773319/). Далее выдержки из статьи.

Главной претензией советского населения были большие очереди к врачу, несмотря на наличие системы предварительной записи. Эта проблема существует сегодня и в Европе в том же объеме и в тех же формах. На ожидание в приемной врача люди тратят больше времени, чем на ожидание в других приемных, об этом говорит статистика всех стабильных периодов существования европейской истории последних полутора столетий. В 1980-е годы время ожидания в советских поликлиниках превысило время ожидания в приемных немецких частных врачей почти в два раза, но и количество посещений врача на душу населения в СССР превышало число посещений врача на душу европейца в два с половиной раза. А количество посещений врачом больных на дому было в пять раз больше.

Говорят ли эти цифры о более высокой заболеваемости советских людей? Нет. Тут имела место проблема социальная. Врач был человеком, наделенным властью освободить от работы (выдать листок временной нетрудоспособности), то есть он выполнял социальные функции, западному врачу неведомые. А поскольку советскому работнику платили не за проделанную работу, а за отсиженные часы, огромное количество посещений было связано не с болезнью, а именно с необходимостью получения этого листка. Кроме того, увеличивала число посещений и вызовов на дом мнительность стариков с их желанием просто пообщаться с живым человеком.

И до какого-то времени система Семашко работала достаточно эффективно. Но только до определенного времени.

Если квалификация врачей и качество их подготовки до начала 90-х годов ХХ века не уступали европейскому уровню и даже превышали его по некоторым показателям, то материальная база здравоохранения уже в то время не позволяла оказывать медицинскую помощь на комфортном европейском уровне. В советских больницах на одного больного приходился недостаточный метраж помещений, палаты — многоместные с минимумом удобств (зачастую один туалет на этаже), а оборудования было в десять раз меньше (по стоимости), чем в западных клиниках. Количество мест в больницах на советскую душу превышало количество мест на душу европейскую почти в полтора раза. Правда, стояли эти «избыточные» койки часто в подсобках и коридорах. Добавьте сюда и дефицит эффективных лекарственных средств… В итоге по различным экспертным оценкам тех лет советская медицина уступала европейской по интегральной стоимости основных фондов в два раза, но результаты давала сравнимые с западными.

Порассуждаем немного об «экономической неэффективности» системы Семашко. В начале 80-х годов в СССР расходы на здравоохранение составляли 14–15 млрд руб. из госбюджета и 5–6 млрд руб. из других источников, то есть в целом порядка 20 млрд руб. Покупательная способность бюджетного рубля оценивается на этот период разными экспертами в 1,9–3,1 доллара, то есть даже если брать максимальный курс, объем финансирования здравоохранения в СССР не превышал эквивалент в 60 млрд долларов, или 220 долларов на каждого жителя страны в год. Расходы на аналогичные цели в США и богатых странах Европы в те же годы составляли от 1800 до 2200 долларов на душу населения.

Итак, советская система при финансировании в десять раз меньшем обеспечивала только вдвое меньшую интегральную стоимость услуг. Таким образом, экономическая эффективность системы Семашко превышала эффективность западной системы в пять раз.

С начала 70-х годов в советской медицине шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств, которое к концу 80-х не превышало 40 % от потребности, в то время как в высокоразвитых странах Запада такие расходы увеличивались. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников не обеспечивала должной мотивации к труду. Укоренилась практика теневой оплаты пациентами услуг высокопрофессиональных врачей в виде различных подарков и подношений. В случае больничного лечения пациенты сами были вынуждены «доставать» дефицитные препараты.

3. У чиновников свой путь причем всегда один: строить, строить и еще раз строить

Автор: Михаил Бутримов. А после был вирус: «оптимизация» здравоохранения Москвы в цифрах (см. https://sneg.tv/45140-a-posle-byl-virus-optimizacija-zdravoohranenija-moskvy-v-cifrah)

В связи с короновирусом необходимо наращивание 20 тысяч дополнительных больничных коек, потому что московская система здравоохранения работает на пределе своих возможностей.

Выступая в декабре 2019 года с ежегодным отчетом перед депутатами московской городской Думы, градоначальник Сергей Собянин сообщил, что «даже сегодня при всей этой реорганизации (здравоохранения — прим. авт.) от 10 до 20% коечного фонда простаивает. Конечно, мы вынуждены каким-то образом оптимизировать».

В период с 2010 по 2018 гг. в Москве (несмотря на рост численности населения на 1 млн) количество больничных коек было сокращено на 29,5 тыс. штук. (в 2010 было 107,8 тыс. коек, в 2018 стало 78,3 тыс.).

Как лично мне кажется, хоть я могу и ошибаться, но паника российских властей, связанная с эпидемией нового коронавируса находится в прямой зависимости от той злонамеренной глупости, проводимой ими в прежние годы под названием «оптимизация здравоохранения», результатом которой стало уменьшение числа специалистов (нехватка по всей стране порядка 30 тысяч чел. врачей и 130 тысяч медсестер), больничных коек (на 400 тыс.) и больничных организаций (на 4 222 ед.) при сохранении или росте сердечно-сосудистых, онкологических (на 155,5 тыс.), вирусных и респираторных заболеваний (на 4 млн), ВИЧ (на 567 тыс.), число инфекционных больничных коек сократилось на 25,3 тыс. с 84,6 тыс. в 2005 году до 59,3 тыс. в 2018 году.

— Эпидемия выявила те проблемы, которые образовались в здравоохранении за годы реформ, когда в стране было закрыто огромное количество стационаров. В Москве закрыли больше половины больниц, в том числе пошли под нож расположенные в центре старые «инфекционки», — перечисляет президент Лиги защиты врачей Семен Гальперин (статья «Что будет дальше, даже думать не хочется» от «06» апреля 2020 г.).

— Была уничтожена и система безопасности, которая готовила медучреждения к чрезвычайным ситуациям. Эта система предполагала, что каждая больница имеет план развертывания дополнительных коек, в том числе карантинных, в случае эпидемии. Иногда эти дополнительные объемы превышали обычные объемы госпитализации в несколько раз. Но, оправдывая преступную оптимизацию, нам заявляли, что в наше время больницы вообще не нужны, а нужна в основном амбулаторная служба. Вот мы и получили вместо нормальных больниц громадные поликлиники, где толпы пациентов бегают по этажам из кабинета в кабинет. В случае эпидемии это просто лучший способ распространения инфекции — сообщил эксперт.

Помимо прочего, в московской статистике Росстата есть интересный показатель «Мощность амбулаторно-поликлинических организаций, посещений в смену»: если в 2010 году мощность посещений в смену при 89,7 тыс. врачей в 232 больничных организациях составляла 372,1 тыс. человек, то в 2018 году мощность посещений в смену составила уже 386 тыс. (увеличилась на 13,9 тыс.) при 80,6 тыс. врачей (штат уменьшился на 9,1 тыс.) в 153 больничных организациях (число уменьшилось на 79 единиц).

Например, в 1999 году число больных с диагнозом хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ) по данным государственной статистки составило 1 883 356 человек. Спустя 20 лет — в 2019 году, число больных ХОБЛ составило порядка 2,3 млн человек. То есть число больных с хроническим заболеванием выросло почти на 420 тыс. чел. Однако, по мнению главного внештатного врача-пульмонолога Минздрава России, зав. кафедрой пульмонологии Первого МГМУ им. Сеченова, члена-корреспондента РАН Сергея Авдеева это далеко не все больные.

Есть данные эпидемиологических исследований Российского респираторного общества (РРО), по которым получается, что это заболевание имеют до 15 процентов взрослого населения России, то есть около 10 млн человек. В 2013 году этот диагноз занимал 4-е место в структуре смертности в нашей стране. В 2019 году в день от болезней органов дыхания в России умирало в среднем по 158 человек.

В 2018 году в интервью «Московскому комсомольцу» академик РАН, почетный президент НИИ пульмонологии Александр Чучалин сказал, что, «когда в нашей стране стали заниматься реформированием здравоохранения, мы потеряли практически 2 тысячи пульмонологов из имеющихся 4 тысяч. Более половины! Потеряли своих узких специалистов и ревматологи, и гастроэнтерологи.

4. Реальные расходы бюджета, предусмотренные на здравоохранение ниже, чем были 6−8 лет назад, а в первичном звене системы здравоохранения провал

А как определить «успешность» оптимизации государственного здравоохранения? Есть неплохой косвенный признак — сектор платной (коммерческой) медицины (см. https://sneg.tv/45140-a-posle-byl-virus-optimizacija-zdravoohranenija-moskvy-v-cifrah).

Если в 2010 г., по официальным данным, население оставило в платных клиниках 250 млрд руб., то в 2018 г. сумма перевалила за 700 миллиардов. Разница курса до 2014 и после? Не настолько же.

А по оценкам аналитиков РБК Исследования рынков («Рынок частной медицины», 3 марта 2020 года см. http://marketing.rbc.ru/articles/11332/), в 2019 году объем рынка платных медицинских услуг составил 846,5 млрд руб. За последние 13 лет доля «легального» сегмента рынка платных медицинских услуг увеличилась в два раза — с 33% в 2005 г. до 70% в 2019 году.

Среди основных причин можно выделить увеличение объема предоставляемых платных услуг в количественном выражении в государственных медучреждениях, за счет оптимизации системы государственного здравоохранения и, как результат этого, в увеличении количества частных клиник.

«Это является совершенно четким индикатором того, что медицинская помощь в государственной системе стала менее доступной — уверен президент «Лиги защиты пациентов» Александр Саверский, («Коммерсантъ FM» от 11.01.2019 г. — прим. авт.) — Если проанализировать программу оптимизации, создание треухуровневой системы, то становится совершенно понятно, что произошло: власти убрали из местных поликлиник специализированную помощь вместе с диагностикой. Все это стало доступным только в клинико-диагностических центрах, куда нужно записываться за несколько недель вперед. Так что на этих местах фактически появилась частная медицина».

Это объясняется еще и тем, что «Консолидированный бюджет, предусмотренный на здравоохранение в 2019 году, превысит 3,6 трлн руб. Тем не менее, если перейти к реальным ценам, то запланированные расходы на здравоохранение окажутся ниже рекордных затрат 2012 года. Так, в ценах 2011 затраты на здравоохранение в России в 2019 году составят только 1,7 трлн руб., тогда как в 2012 году значение аналогичного показателя было на уровне 2,1 трлн руб. Таким образом, даже несмотря на рост расходов на здравоохранение в номинальном выражении, реальные расходы ниже, чем были 6−8 лет назад» — пишут авторы исследования РБК «Рынок частной медицины».

В итоге даже сам президент России Владимир Путин, выступая 20 августа 2019 года на совещании по модернизации первичного звена здравоохранения, сказал, что «в первичном звене [системы здравоохранения] провал». И Голикова, и Скворцова (идеолог этой самой оптимизации?) признают, что оптимизация здравоохранения была проведена с ошибками, а медицинская инфраструктура находится в печальном состоянии.

5. Короновирус показал, что строить мы умеем, но где взять врачей-реаниматологов или какие койки нам нужны

23 марта по данным опубликованным Медвестником в российских медучреждениях имеется в общей сложности около 42—43 тыс. аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (см. https://medvestnik.ru/content/news/Eksperty-nazvali-kolichestvo-apparatov-IVL-v-Rossii.html).

24 марта С.Собянин (см. http://kremlin.ru/events/president/news/63053):

Мы подготовили поручения по регионам, рассчитали, сколько каждому региону нужно коек иметь, какого плана, отработали стандарт этих коек, стандарт больниц, сколько реанимационных мест, сколько ИВЛ, сколько кислородных коек, какие они. Самый простой, понятный стандарт – сегодня подписано будет поручение, отдадим регионам.

Поэтому всем без исключения субъектам – независимо от того, есть у них больные, нет больных – всем готовиться надо. Мы такую разнарядочку дадим сейчас и будем контролировать на местах. Сейчас сараи строить бессмысленно, надо строить такие сооружения, которые бы давали возможность с тяжелыми больными работать.

1 апреля в больницы будет дополнительно поставлено еще более чем 8 тысяч аппаратов ИВЛ (см. https://ria.ru/20200401/1569454091.html).

13 апреля М.Мурашко: от плановых цифр, которые обозначила Татьяна Алексеевна, ‒ это почти 95 тысяч, 30 процентов коек развернуто (см. http://kremlin.ru/events/president/news/63194).

28 апреля развернуто 116 тысяч специализированных коек, оснащенных всем необходимым для лечения коронавирусной инфекции, то есть больше, чем изначально планировалось дополнительно развернуть (см. https://ria.ru/20200428/1570698445.html).

Чудес, как известно, на свете не бывает. К сожалению, перевыполнение плана было достигнуто не только за счет нового строительства. Было произведено масштабное перепрофилирование больниц и роддомов.

Например, 27 апреля жители Краснодара выстроились в огромную очередь в Краевую клиническую больницу №1 (см. https://u23.ru/news/zhiteli-krasnodara-snyali-na-video-ogromnuyu-ochered-v-kraevuyu-klinicheskuyu-bolnicu-1/). При этом социальной дистанцией в 1,5 метра граждане пренебрегли, наплевав на элементарные правила защиты от коронавируса.

Причина возникновения очереди кроется в двух факторах:

1) Краевая клиническая больница №1 с 16 апреля ограничила прием граждан. Это связано с перепрофилированием многих медучреждений под госпитали. Так как их перевели для работы с больными коронавирусом, на ККБ №1 легла нагрузка также по всем экстренным пациентам. Из тех, кто ожидает своей очереди перед входом в больницу, большинство приезжих из других муниципалитетов. Они заранее записывались на операцию, прием, плановую госпитализацию и т. п.

2) режим работы пассажирских автобусов. Из-за карантина они выполняют всего две поездки в день — утром и вечером. В результате люди, которые записаны на прием в больницу, к примеру, на 16:00, вынуждены отправляться в Краснодар из других районов утренним рейсом.

Кстати, в Китае пошли другим путем. В городе Ухане закрыли все 16 временных госпиталей, после того как потоки больных с коронавирусной инфекцией стали снижаться (см. https://www.rbc.ru/photoreport/11/03/2020/5e68bc579a7947f4cc065db8). Наверное, С.Собянина, который сказал, что «сейчас сараи строить бессмысленно», в Китае не поняли бы.

Рассмотрим статистику по общему количеству коек в РФ (см. https://wiki-pravda.livejournal.com/12196.html):

200 000 (1918), 220 000 (1930), 500 000 (1940), 2 100 000 (1990), 1 200 000 (2018).

Одновременно с сокращением общего количества коек число инфекционных больничных коек сократилось на 25,3 тыс. с 84,6 тыс. в 2005 году до 59,3 тыс. в 2018 году (см. https://sneg.tv/45140-a-posle-byl-virus-optimizacija-zdravoohranenija-moskvy-v-cifrah).

Однако, отвечая на вопрос какие койки нам нужны для борьбы с новым вирусом, необходимо отметить, что койка койке рознь. Например, на сайте Роспотребназора размещена следующая историческая справка. Во времена Н.А. Семашко для обеспечения возможно полной госпитализации инфекционных больных был увеличен коечный фонд. Количество инфекционных коек возросло с 250 тыс. в 1919 г. до 600 тыс. в 1921 г. (см. https://rospotrebnadzor.ru/region/history/gragdanskaya.php). Таким образом, во времена Семашко койки разворачивались в период эпидемии, а затем их количество сокращалось, судя по общей статистике коек (см. выше).

Глава Минздрава Вероника Скворцова доложила Президенту РФ о готовности регионов к эпидсезону 2018-2019 гг. в начале октября 2018 года, сообщив, что в регионах развернуто более 100 тыс. инфекционных коек, а все реанимации инфекционных больниц оснащены полностью, по стандарту. Она отметила также, что количество аппаратов ЭКМО было увеличено в два раза еще в 2016 г. «Готовность полная», – заверила она. Однако заместитель руководителя Росздравнадзора Ирина Серегина сообщила: недостаточное количество коек для стационарного лечения больных ОРВИ и гриппом зафиксировано в 51 субъекте РФ. В 60 регионах не хватает реанимационных коек для пациентов с ОРВИ, гриппом и их осложнениями. А специальное оборудование для экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) отсутствует в 22 субъектах РФ (см. https://medvestnik.ru/content/news/V-Rossii-ne-hvataet-koek-v-stacionarah-i-reanimaciyah-dlya-prohojdeniya-epidsezona-ORVI-i-grippa.html).

В соответствии с пунктом 12 Приложения к приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"» число коек для реанимации и интенсивной терапии при оказании медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология" в медицинской организации устанавливается руководителем медицинской организации в зависимости от потребностей, обусловленных видами и объемом оказываемой медицинской помощи, и составляет не менее 3% общего коечного фонда в медицинских организациях, имеющих коечный фонд от 200 до 400 коек, не менее 5% общего коечного фонда в медицинских организациях, имеющих коечный фонд более 400 коек. Указанным положение предусмотрено формирование палат реанимации и интенсивной терапии на 6 коек.

Всего в российских стационарах имеется 1 172 000 больничных коек, в том числе реанимационных, которые оснащены в том числе аппаратами ИВЛ. По нормативу Минздрава, реанимационных коек в больницах должно быть не менее 3% от общего коечного фонда. Таким образом, всего их по всей России должно быть 35 000 — 45 000. Но на практике, их в три раза меньше: по оценке Института фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава, в палатах интенсивной терапии российских больниц имеется 12 000 реанимационных коек и 33 000 аппаратов ИВЛ (см. https://www.forbes.ru/newsroom/obshchestvo/396447-proekt-chislo-koek-intensivnoy-terapii-v-rossii-okazalos-v-tri-raza).

На первый взгляд Россия располагает значительным запасом медицинских ресурсов (см. https://www.rbc.ru/spb_sz/06/04/2020/5e8b04f79a794767e5ebdc7d). У нас много врачей — 4.04 на 1000 человек населения — больше только в Австрии (5.18), Норвегии (4.66), Литве (4.56), Швейцарии (4.3) и Германии (4.25). В образцовой в смысле купирования эпидемии Южной Корее 2.34, в США — 2.61. Мы отлично оснащены местами в больнице — у нас их 8.05 на 1000 человек, больше только в Японии — 13.05 и Южной Корее — 12.27. От нас отстает Германия (8.00) и Австрия (7.37).

На здравоохранение мы тратим 5.3% нашего ВВП. Для сравнения — США фантастические 17%, Германия — 11%, другие Европейские страны — 7-10%, Великобритания — 9.7%, Южная Корея — 7.3%.

Мы знаем, что здравоохранение можно финансировать по-разному (обязательное страхование, налоги, ДМС, плата из кармана). Посмотрим на общественные траты — из налогов или через обязательные схемы страхования. Так вот — в России это 3% ВВП. Или 864 доллара на человека по паритету покупательной способности (ППС). В США — 14.4% или 8 627 доллара по ППС на человека. В Германии — 9.5% или 4 933 доллара, в Великобритании — 7.7% или 3107 доллара.

Как же так получается, что 3% ВВП или 864 доллара по ППС на человека нашей общественной системы здравоохранения и еще 2.3% или 650 долларов частных трат трансформируются во впечатляющее число больничных коек и врачей в России?

Наша система здравоохранения наследует советской системе здравоохранения Семашко. Система Семашко предоставляла приемлемый для лечения наиболее распространенных болезней уровень медицинской помощи, бесплатно обеспечивая ею население страны. Она хорошо работала до 1970-х годов, успешно борясь инфекционными заболеваниями (тиф, холера и др.). По мере того, как в мире появлялись новые медицинские технологии (заметим, дорогие технологии!) в лечении сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний, система Семашко стала «буксовать». Многие современные методы лечения и препараты в Советском Союзе были недоступны для большинства населения. Хроническое недофинансирование становилось все более заметным по мере усложнения медицины и ее удорожания. Россия, почти догнавшая по продолжительности жизни самые развитые страны мира к 60-м годам XX века, с начала 70-х годов стала отставать, и этот разрыв увеличился к началу 1990-годов на 10 и более лет.

При этом система была «заточена» на рост количественных показателей своих ресурсов: гарантированное финансирование по койко-дням в больницах, подушевое финансирование в поликлиниках стимулировало рост числа коек, количества врачей. Число посещений врача, больничных коек, длительность пребывания в стационаре в разы превышали показатели западных стран. Финансовые стимулы подталкивали к наращиванию больничных мощностей, скудность финансирования в целом — к их слабому оснащению. К 1990 году количество больничных коек на 1000 человек в СССР было одним из наиболее высоких в мире — 13.8 против 8.3 в среднем в западных странах. Внушительная численность врачей достигалась низкой отплатой их труда — зарплата врачей составила примерно 60% от среднего по экономике.

Наша система здравоохранения сохраняет черты своей предшественницы — недофинансирование, обилие дешевых мощностей при недостатке высокотехнологических, «трудоинтенсивное производство» здравоохранения посредством врача с низкой зарплатой без существенных вложений в его подготовку и техническое обеспечение

При одинаковом количестве коек на человека Германия тратит на здравоохранение почти в 4 раза больше, чем мы (еще раз — разница цен учтена, сравниваются показатели по ППС). Где больничные койки оснащены лучше? Для лечения коронавируса критично наличие аппаратов ИВЛ, палат реанимации и интенсивной терапии, врачей анестезиологов и реаниматологов (заметим, что лечение в палатах реанимации и интенсивной терапии одно из самых технологичных и дорогих видов медицинской помощи). Ни Росстат, ни статистические отделы ОЭСР или ВОЗ не дают нам такой статистики. Будем собирать по кусочкам нужные нам данные.

Германия располагает примерно 22 — 23 тысячами коек интенсивной терапии, оснащенных, в том числе, аппаратами ИВЛ. Это примерно 29 коек на 100 000 человек. Наше правительство сообщает нам, что у нас в распоряжении 12 тыс. реанимационных коек. Это примерно 8.3 койки на 100 000 человек. Для испытывающей настоящую трагедию Италии этот показатель — 12.5.

Правительство говорит, что у нас более 40 000 аппаратов ИВЛ. Послушайте, мешок Амбу — тоже аппарат ИВЛ. Ручной. Надеюсь, мешки Амбу не входят в эти 40 000. Но среди них наверняка есть аппараты ИВЛ для транспортировки больных (которые не могут применяться для круглосуточного лечения). К аппаратам ИВЛ должны прилагаться анестезиологи-реаниматологи. Сколько у нас таких врачей? — статистике не известно.

В России не хватает более 50% анестезиологов-реаниматологов (см. https://medvestnik.ru/content/news/V-Rossii-ne-hvataet-bolee-50-kardioanesteziologov.html)

выбор редакции

статья
Коронокризис: организация (оптимизация, модернизация и т. д.) здравоохранения или какие койки нам нужны
01 Мая 2020

читать
статья
Минздравом России с 26.04.2020 объявлен мораторий на выдачу сертификата специалиста в 2020 году
27 Апреля 2020

читать
статья
Обратного пути у жизни точно нет: электронная медицинская карта заполняется "набело" для прокурора, поскольку сразу передается в ЕГИСЗ
26 Апреля 2020

читать
новость
В связи с режимом самоизоляции доходы частных медицинских организаций упали на 90%
23 Апреля 2020

читать
новость
Деятельность медицинских организаций и начисление заработной платы в период ограничений, связанных с короновирусом, и экономические последствия введенных ограничений
13 Апреля 2020

читать
новость
Медицинская карта пишется для прокурора, причем сразу "набело", поскольку обратного пути у жизни точно нет
18 Марта 2020

читать
мероприятие
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности Семинар 27 марта 2020 года в Симферополе
22 Января 2020

читать
новость
Национальная Ассоциация добилась решения УФАС в отношении распределения объемов Комиссией ОМС
30 Декабря 2019

читать
мероприятие
VI Национальный Конгресс частных медицинских организаций 14-15 ноября 2019 года в Москве
14 Ноября 2019

читать
 
Короновирус

Ограничения. Выплата зарплаты. Экономические последствия

читать
 
privatmed.ru

Информационный ресурс для руководителей частных медицинских организаций

читать
 
csi-med.ru

Центр стратегических инициатив Частное здравоохранение

читать
 
база знаний сро

ответы на вопросы о надзоре и судебной практике

читать