Саморегулируемая

Реестр | Преимущества | Как вступить | (495) 234-04-54/55 | med-sro@mail.ru

Обратного пути у жизни точно нет: электронная медицинская карта заполняется "набело" для прокурора, поскольку сразу передается в ЕГИСЗ

Обратного пути у жизни точно нет: электронная медицинская карта заполняется "набело" для прокурора, поскольку сразу передается в ЕГИСЗ

Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., Председатель Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций

О правительственной телеграмме от 18.03.2020, содержащей требование о срочной регистрации медицинских работников в Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)

Борисов Д.А.

Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко во время видеоконференции министров здравоохранения стран - членов "Большой двадцатки" (G20) заявил: «Ситуация с пандемией позволяет нам сегодня подумать в том числе о модернизации системы здравоохранения» (см. https://tass.ru/obschestvo/8281849). О некоторых не очевидных последствиях модернизации здравоохранения, которая идет полным ходом в части информатизации, предлагается подумать в данной статье.

Содержание

1. О Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения

2. Модернизация системы надзора за качеством медицинской помощи

3. Права пациента (потребителя), предъявляющего иск по качеству медицинской помощи

4. Медицинская карта — это основное доказательство, исследуемое в судебном процессе

5. О судебно-медицинской экспертизе и стандартах лечения

6. Редактирование электронной медицинской карты не должно влечь изменение первоначального текста

7. О внесении недостоверных сведений в медицинскую карту и статьях Уголовного кодекса 292 - служебный подлог, 327 - подделка документов

1. О Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения

20.03.2020 года в медицинские учреждения и организации, по каналу СБИС поступила Правительственная телеграмма, подписанная заместителем Министра здравоохранения РФ П.С. Пугачевым.

Телеграмма, поступившая 20.03.2020, обязывает все медицинские организации до 20-00 20.03.2020 года зарегистрировать информацию о себе, а также обеспечить регистрацию всех медицинских работников в Регистре медицинских работников по адресу: NR.EGISZ.ROSMINZDRAV.RU, а также зарегистрировать всех медицинских работников в Единой системе идентификации и аутентификации по адресу: ESIA.GOSUSLYGI.RU.

Таким образом, медицинским организациям предписано зарегистрировать своих медицинских работников в системе ЕСИА (т. е. на портале Госуслуг).

У руководителя медицинской организации или любого другого сотрудника отсутствуют полномочия по регистрации каждого отдельно взятого гражданина в системе.

Такая регистрация является актом самостоятельного волеизъявления каждого гражданина РФ. Среди граждан вполне возможно могут находиться лица, не готовые по тем или иным причинам подвергнуться регистрации в ЕСИА.

А поскольку у медицинской организации нет таких полномочий, обязать актом работодателя осуществить ее в принудительном порядке – незаконно.

В медицинских кругах еще с советских времен хорошо известна шутка о том, что медицинская карта пишется для прокурора.

После внедрения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) и подключения к ней медицинских организаций лечебно-диагностический процесс станет полностью прозрачным.

Требования к медицинским информационным системам содержатся в статье 91 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - закон N 323-ФЗ), постановлении Правительства Российской Федерации от 05.05.2018 N 555 «Об утверждении Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» (далее - постановление N 555), приказах Минздрава России от 24.12.2018 N 911н «Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций» (далее - приказ N 911н), от 07.06.2019 N 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (далее - приказ N381н) и др. Суть требований состоит в передаче в течение суток в ЕГИСЗ записей электронных медицинских карт, подписанных электронно-цифровой подписью (ЭЦП).

После передачи информации в государственную систему у медицинских организаций и их работников не будет возможности исправлять ошибки и недочеты в медицинской документации, все изменения будут документироваться системой автоматически.

2. Модернизация системы надзора за качеством медицинской помощи

Нас ожидают значительные изменения в системе надзора за качеством медицинской помощи. С 2021 года в процессе государственного контроля качества для оценки медицинской документации будут применяться клинические рекомендации. В 2019 году в приказе N381н были установлены требования к внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК).

Согласно пункта 17 требований к ВКК проверки, осуществляемые в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, предусматривают оценку следующих показателей:

обеспечение функционирования медицинской информационной системы медицинской организации, включая информационное взаимодействие с государственными информационными системами в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения, размещение в них сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации (подпункт 31).

Нарушение приказа N381н квалифицируется по части 4 статьи 14.1 КоАП в качестве нарушения лицензионных требований к медицинской деятельности. Данный приказ включает в себя практически все требования приказов Минздрава, которые ранее формально не подпадали под данную или иную статью КоАП. Например, в КоАП есть отдельная статья 6.33. «Обращение фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифицированных биологически активных добавок». Но нарушение требований к условиям хранения лекарств по данной статье не квалифицируется. В настоящее время формируется судебная практика, согласно которой опосредованно через требования к ВКК указанные нарушения квалифицируются по части 4 статьи 14.1 КоАП.

Согласно приказу N 381н ключевым требованием к ВКК является не только соблюдение порядков оказания медицинской помощи в части ведения медицинской документации, но и соответствие записей в медицинских картах стандартам, клиническим рекомендациям и критериям качества в разрезе нозологий (кодов МКБ-10).

3. Права пациента (потребителя), предъявляющего иск по качеству медицинской помощи

1. Предмет и основания иска.

Пациент вправе обратиться с иском к медицинской организации о возмещении вреда, причиненного здоровью, взыскании компенсации морального вреда, нарушении прав потребителя и штрафа (неустойки).

К отношениям, связанным с оказанием медицинских услуг, применяются положения закона о защите прав потребителей.

2. Альтернативная подсудность.

Пациент вправе для увеличения размера компенсации вправе разделить требования и обратиться с иском 1 в суд по месту своего жительства (например, о возмещении вреда, причиненного здоровью), а затем с иском 2 по месту нахождения медицинской организации (о нарушении прав потребителя, взыскании компенсации морального вреда и штрафа, неустойки, основываясь на обстоятельствах, установленных первым судом).

3. Судебно-медицинская экспертиза.

По делу о возмещении вреда здоровью для установления причинно-следственной связи между наступившими для здоровья пациента тяжкими последствиями и оказанной пациенту медицинской помощью, а также причин развития у пациента патологического состояния судом назначается судебно-медицинская экспертиза.

Лица, участвующие в деле, вправе ходатайствовать перед судом о назначении повторной, дополнительной, комплексной или комиссионной экспертизы.

Вопросы, касающиеся качества оказанной пациенту медицинской помощи, а именно соответствия ее утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядку оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи по имевшимся у пациента заболеваниям, должны быть разрешены экспертами.

Заключение эксперта, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами, для суда необязательно и оценивается судом по общим правилам.

4. Бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания медицинской помощи.

Законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины (соблюдение порядков, стандартов, клинических рекомендаций) должен представить сам ответчик.

Недопустимо возложение на пациента бремени доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания ответчиком медицинской помощи и, как следствие, причинения вреда его здоровью, в то время как ответчиком медицинской организацией не представлены доказательства, подтверждающие отсутствие его вины в установлении пациенту неправильного диагноза, повлекшего ненадлежащее и несвоевременное лечение, отсутствие дефектов в оказании медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья пациента.

5. Участие прокурора в деле о возмещении вреда, причиненного здоровью.

Рассмотрение дела о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина, и о компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья, без участия в деле прокурора и дачи им заключения является нарушением.

4. Медицинская карта — это основное доказательство, исследуемое в судебном процессе

Основным доказательством в судебном процессе, характеризующим диагностический процесс, правильность постановки диагноза, лекарственную терапию, выполнение медицинских вмешательств, является первичный медицинский документ - медицинская карта пациента.

В процессе судебно-медицинской экспертизы на основе анализа первичных медицинских документов делаются выводы о причинно-следственной связи между действиями медицинских работников в отношении пациента и вредом его здоровью.

Первичные медицинские документы являются источником информации для суда о наличии противоправных действий со стороны медицинских работников или напротив их правоты. Поскольку вина исполнителя услуг подразумевается, пока он не докажет обратное (пациенту достаточно лишь заявить об этом), то отсутствие медицинской документации или наличие дефектов в ее заполнении трактуется не в пользу медицинской организации.

К противоправным действиям медицинских работников в том числе относятся нарушения порядков, стандартов и клинических рекомендаций (с 01.01.2022 года).

Отдельно необходимо остановиться на выполнении стандартов. Для организаций, работающих в системе ОМС, выполнение стандарта является одним из условий оплаты со стороны страховой компании. Стандарт представляет из себя набор медицинских вмешательств, включая осмотры, диагностические процедуры, назначение лекарств и пр. В процессе оказания платных медицинских услуг по просьбе пациента могут быть выполнены отдельные вмешательства из стандарта в виде консультаций или процедур. Законом не определено каким образом подтверждается просьба пациента выполнить лишь часть стандарта. В крайней форме необходимо получить согласие на предстоящие вмешательства и отказ от остальных вмешательств, включенных в стандарт. В совокупности два этих документа будут свидетельствовать об ознакомлении пациента со стандартом и его однозначном волеизъявлении (желании, просьбе). В качестве альтернативы можно получить подпись пациента об ознакомлении с порядком, стандартом, клинической рекомендацией (с указанием реквизитов приказов Минздрава, утвердившего данные документы) и отдельным документом оформить просьбу пациента выполнить только часть указанных в них вмешательств.

5. О судебно-медицинской экспертизе и стандартах лечения

Рассмотрим Апелляционное определении судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики от 12.05.2012 по делу N 33а-1343, в котором содержатся выводы трех экспертиз качества оказания стоматологической помощи одному и тому же пациенту, которые в достаточной степени разнятся.

Как указывала истица, в результате некачественного лечения при оказании платных медицинских услуг причинен вред ее здоровью - пломбировочный материал был введен глубже, чем требовалось, в результате чего он оказался в нижней челюсти, непосредственно в области прохождения нижнечелюстного нерва. Потребовалась дополнительная операция, оплаченная истицей.

Согласно заключению экспертизы качества оказания медицинской помощи, проведенной врачом экспертом Управления здравоохранения Администрации города И., лечение проведено согласно общепринятой методике. Удлинение сроков лечения не повлияло на исход заболевания. Нет оснований для проведения отсроченного оперативного вмешательства и на платной основе.

В ходе рассмотрения дела судом назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Как следует из заключения экспертов, лечение, проводимое врачом-стоматологом, выполнено с нарушением общепринятой методики лечения хронического гранулематозного периодонтита, дефектом в оказании медицинской помощи в виде выведения пломбировочного материала за верхушки корней 7-го зуба. Данное нарушение стало причиной последующих неблагоприятных последствий для пациентки: послепломбировочные боли, хирургическая операция и т. д. Операция по удалению инородного тела нижней челюсти справа, проведенная пациентке, является необходимой мерой по лечению осложнения, возникшего у пациентки. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Данный дефект повлек за собой длительное расстройство здоровья пациентки на срок более 21 дня и по этому признаку относится к причинившему средней степени вред здоровью.

По ходатайству ответчика судом была назначена повторная комиссионная судебная медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам Республиканского бюро СМЭ. Согласно заключению повторной экспертизы лечебные мероприятия выполнены не в полном объеме. В то же время утвержденных стандартов по лечению периодонтитов в Российской Федерации нет (однако отсутствие федеральных стандартов не противоречит разработке региональных стандартов, которые в республике имеются). Осложнение, возникшее в процессе лечения 7-го зуба, рассматривается как причинение вреда здоровью (ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи). Устранение данного дефекта потребовало оперативного лечения - удаления пломбировочного материала, что повлекло кратковременное расстройство здоровья продолжительностью не свыше 3 недель (21 день) и по этому признаку расценивается как причинившее легкий вред здоровью.

6. Редактирование электронной медицинской карты не должно влечь изменение первоначального текста

Рассмотрим Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Астраханского областного суда от 31.05.2017 по делу N 33-1979/2017.

Установлено, что первоначально ход ведения родов истцом М. в электронном виде был внесен в историю родов пациентки в 04:29:00. Впоследствии в электронную версию истории родов внесены изменения, касающиеся обстоятельств и времени приема пациентки. Первоначально было указано, что пациентка передавалась во время пересменки, которая осуществляется в 18 часов 00 минут, во втором и третьем вариантах время изменено на 18 часов 20 минут, добавлена запись о передаче пациентки в присутствии врача З., которая в это время уже не работала. Также во вторую и третью версию истории болезни были внесены записи о перепоручении приема родов акушерке и минимизации сроков отсутствия в родильном зале, которых не было в первоначальном варианте истории родов.

Указанные изменения были восстановлены службой автоматизированной системы управления больницы.

При этом М. не внесены сведения о совершении врачебной манипуляции по ушиванию раны родильнице Л. врачом акушером-гинекологом Л.

Доводы истца о том, что электронной программой предусмотрено редактирование записей, не свидетельствует об отсутствии в ее действиях состава дисциплинарного проступка, поскольку редактирование не должно влечь изменение первоначального текста, как имело место в рассматриваемом случае.

7. О внесении недостоверных сведений в медицинскую карту и статьях Уголовного кодекса 292 - служебный подлог, 327 - подделка документов

Рассмотрим Приговор Апанасенковского районного суда (Ставропольский край) от 23.05.2016 по уголовному делу N 1-6/2016.

Органами уголовного преследования на предварительном следствии врач обвинялся в том, что занимая должность врача-хирурга, будучи обязанным в соответствии с пунктами 1, 7, 8 и 14 главы 2 должностной инструкции лечащего врача, обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями науки и техники, вести истории болезни больных, внося в них полагающие данные, заполнять истории болезней в установленном порядке, тем самым постоянно выполняя организационно-распорядительные функции в государственном бюджетном учреждении, обладая при этом полномочиями по принятию решений, имеющих юридическое значение и влекущих юридические последствия, то есть, являясь должностным лицом, совершил служебный подлог, повлекший существенное нарушение прав и законных интересов организации,

- обвиняемый, находясь в административном здании больницы, действуя умышленно, из иной личной заинтересованности, с целью улучшения общего показателя по выполнению больницей плана по приему и лечению пациентов, действуя в рамках предоставленных ему полномочий, достоверно зная о том, что поименованные граждане, не находятся на стационарном лечении, вносил в официальные документы - медицинские карты заведомо ложные сведения, удостоверяющие факт нахождения на стационарном лечении вышеуказанных граждан, что повлекло существенное нарушение прав и законных интересов Территориального фонда обязательного медицинского страхования, в связи с незаконным перечислением страховой медицинской организацией на счет больницы и причинении данной организации имущественного вреда на указанную сумму, то есть органами предварительного расследования действия обвиняемого были квалифицированы по ст. 292 ч.2 УК РФ – как лицом совершившим служебный подлог, то есть внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, если эти деяния совершены из иной личной заинтересованности, повлекшие существенное нарушение прав и законных интересов организации.

Подсудимый, виновным себя в инкриминируемом деянии по ст. 292 ч.1 УК РФ, а также в совершении иного преступления, в том числе по ст. 327 ч.1 УК РФ, в связи с внесением им заведомо ложных записей, с составлением заведомо ложных медицинских карт стационарных больных при рассмотрении уголовного дела в общем порядке в судебном заседании по существу не признал, показав следующее. В предъявленных ему в суде медкартах им сделаны не соответствующие действительности записи. Он в период работы врачем-хирургом-дежурантом в ночное время в хирургическом отделении по просьбе заведующего хирургическим отделением в порядке оказания помощи рукописно от своего имени заполнял, делал заведомо ложные записи в медицинских картах стационарных больных заведомо для него несоответствующие действительности, внося сведения о якобы нахождении лиц в хирургическом отделении, назначении и производстве им этим лицам лечения, осмотров, обследований. Ему было известно, что по требованию главврача, данному на совещаниях всем заведующим отделений, врачам в приемном покое, заводились «липовые» медкарты на больных, которые затем передавались медсестрой в отделения врачам и заполнялись врачами, при этом он опасаясь преследования по работе, увольнения со стороны главврача, не мог отказаться от действий по оформлению ложных медкарт. Со слов завотделением, медсестры, - главврач требовал и контролировал количество оформления ложных медкарт на лечение по стандартам. Когда именно и где он производил фиктивные записи в медкартах - он не помнит, более вероятно, что это происходило на рабочем месте в больнице, домой он медкарты не приносил. Вообще при исполнении должностных обязанностей врача-дежуранта он является должностным лицом, но при заполнении ложных медкарт он не являлся должностным лицом. Записи на титульных листах ложных медкарт сделаны не им, все медкарты прошли через завотделением, без сделанных им записей, подписей, а также подписи завотделением медкарты не могли быть приняты методкабинетом больницы, не прошли бы три этапа экспертизы и учтены для оплаты по этим медкартам страховой компанией. Он считает, что медкарты стационарных больных являются не официальными, а внутриведомственными документами. Он не признает себя виновным в совершении преступления, в связи с несоответствием в части обвинения действительности, поскольку он не являлся юридическим, должностным лицом, не являлся государственным служащим, не исполнял организационно-распорядительные, административные обязанности, был наемным работником, гарантии госслужащего на него не распространяются, оформление медкарт было начато без него, были ли выплаты из страховой организации по общему реестру по стандартам на заполненные им ложные медкарты — ему не известно, доказательства причинения ущерба не представлены, медкарты — не официальные документы, у него не было иной личной заинтересованности; его действия могут влечь лишь административную ответственность в виде дисциплинарного взыскания, и он привлечен за составление ложных медкарт к дисциплинарной ответственности, ему вынесено главврачом замечание; составление ложных медкарт по лечению по стандартам не влияет на его зарплату врача, а влияет на зарплату завотделения и главврача. Ранее на следствии, в суде он признавал свою вину в предъявленном обвинении в связи с заблуждением, юридической неосведомленностью, вина его в преступлении, обвинении не доказана. Он категорически не согласен и возражает против прекращения уголовного дела и уголовного преследования в отношении него по ст. 24 ч.1 п.3, ч.2, ч.3; ст.27 ч.1 п.2, п.3, ч.2 УПК РФ, - за истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности и в связи с применением акта об амнистии по постановлению ГД ФС РФ от 24.04.2015, поскольку считает себя не виновным в совершении преступления и подлежащим оправданию.

Какие-либо данные о незнании подсудимиым об уголовной ответственности за подделку официальных документов - медицинских карт стационарных больных, о неосознании противоправности, запрещенности законом действий, о непроизводстве им недействительных записей - в показаниях отсутствуют, и из их смысла следует о полном подтверждении подсудимым совершения вмененных в обвинении противоправных действий – составлению заведомо ложных официальных документов, медкарт, с внесением заведомо ложных записей-сведений в медкарты, наличии у обвиняемого прямого умысла, цели на противоправные действия по подделке официальных документов, предоставляющих права, с целью их использования, при этом утверждения подсудимого в суде об отсутствии у него всякого состава преступления, в том числе, предусмотренного ст. 327 ч.1 УК РФ, по вышеизложенным им основаниям, суд оценивает критически с точки зрения состоятельности, действительности, в связи с неправильной юридической оценкой, квалификацией подсудимым своих действий, с целью ухода от уголовной ответственности за содеянное.

Суд признал обвиняемого виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 327 «Подделка, изготовление или оборот поддельных документов, государственных наград, штампов, печатей или бланков» УК РФ и назначил ему наказание в соответствие со ст. 62, ст. 56 УК РФ - в виде шести месяцев ограничения свободы.

выбор редакции

статья
Коронокризис: организация (оптимизация, модернизация и т. д.) здравоохранения или какие койки нам нужны
01 Мая 2020

читать
статья
Минздравом России с 26.04.2020 объявлен мораторий на выдачу сертификата специалиста в 2020 году
27 Апреля 2020

читать
статья
Обратного пути у жизни точно нет: электронная медицинская карта заполняется "набело" для прокурора, поскольку сразу передается в ЕГИСЗ
26 Апреля 2020

читать
новость
В связи с режимом самоизоляции доходы частных медицинских организаций упали на 90%
23 Апреля 2020

читать
новость
Деятельность медицинских организаций и начисление заработной платы в период ограничений, связанных с короновирусом, и экономические последствия введенных ограничений
13 Апреля 2020

читать
новость
Медицинская карта пишется для прокурора, причем сразу "набело", поскольку обратного пути у жизни точно нет
18 Марта 2020

читать
мероприятие
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности Семинар 27 марта 2020 года в Симферополе
22 Января 2020

читать
новость
Национальная Ассоциация добилась решения УФАС в отношении распределения объемов Комиссией ОМС
30 Декабря 2019

читать
мероприятие
VI Национальный Конгресс частных медицинских организаций 14-15 ноября 2019 года в Москве
14 Ноября 2019

читать
 
Короновирус

Ограничения. Выплата зарплаты. Экономические последствия

читать
 
privatmed.ru

Информационный ресурс для руководителей частных медицинских организаций

читать
 
csi-med.ru

Центр стратегических инициатив Частное здравоохранение

читать
 
база знаний сро

ответы на вопросы о надзоре и судебной практике

читать