В 2021 году резко сокращаются объемы помощи, выделяемой негосударственным медицинским организациям, в системе ОМС

В 2021 году резко сокращаются объемы помощи, выделяемой негосударственным медицинским организациям, в системе ОМС

Борисов Д.А. / 30 Января 2021 / просмотров 568

Сразу после новогодних каникул в Ассоциацию поступила жалоба члена на сокращение выделенных объемов на 2021 год по сравнению с 2020 годом, несправедливое распределение объемов помощи. По имеющейся у Ассоциации информации в ряде регионов имеют место задержки оплаты уже оказанной помощи в рамках выделенного объема. Постепенно формируется негативная тенденция, связанная с ограниченностью средств в фонде ОМС.

Объемы помощи, как правило, не распределяются заранее, нередко это делается уже в текущем году. Организации вступая в систему ОМС (подавая заявку на участие), заранее не знают ни стоимости услуг на следующий год, ни объемов, которые им будут выделены.

К сожалению прослеживается тенденция среди вновь вступивших организаций, связанная с завышенными ожиданиями от участия в системе ОМС, недостаточным осознанием последствий такого шага, как для экономики, так и для репутации медицинской организации. Зачастую после исчерпания выделенных объемов, медицинские организации чтобы не судиться со страховыми медицинскими организациями, вынуждены отказывать застрахованным пациентам.

Темы, рассмотренные в статье

- перечень задач, решаемых Ассоциацией

- деятельность Ассоциации в направлении совершенствования системы ОМС

- обращения Ассоциации в Верховный суд

- средние по стране объемы, выделяемые всем негосударственным медицинским организациям, составляют 2-3 %

- письмо ФАС об отсутствии прозрачных механизмов распределения объемов

- усилия Ассоциации по решению вопроса распределения объемов

- превышение выделенных квот

Об остроте проблемы свидетельствует следующая переписка.

20.01.2021. Подскажите, пожалуйста, как нам поступить и куда можно пожаловаться на «несправедливое» распределение квот от ТФОМС на оказание помощи населению в рамках программы ОМС? Получали Вашу рассылку про ответ ФАС, но не понятно как его применить к нашей ситуации.

29.01.2021. Какая-то обратная связь планируется или мы зря вступили в ассоциацию и не можем получить даже минимум помощи?

Мы, уже 3 года работаем в системе ОМС, подаем заявки на оказание мед. помощи населению в разрезе МРТ и КТ диагностики.

Но, каждый год местный ТФОМС распределяет квоты не руководствуясь логикой и справедливостью.

В нашем городе есть теперь уже (с 2021 года) 4 частных МРТ-аппарата, абсолютно идентичной модели, но настроенной разными Поставщиками.

В 2020 году выделили на 3 частных МРТ-аппарата по 4 200 квот каждому, справедливо! впервые за нашу деятельность. 2 аппарата у наших конкурентов и 1 у нас.

В 2021 году нам при тех же равных условиях оказания диагностики населению выделяют по 3 525 квот на каждый аппарат 2-х наших конкурентов и 1760 на наш аппарат.

При том, что у наших конкурентов каждый год находят массу нарушений в работе и каждый год они выходят за пределы выделенных квот, хотя это запрещается ТФОМС – им продолжают выделять гораздо большее количество исследований. Все Приложения к тарифам на каждый год находятся в открытом доступе.

Почему наш Центр «ущемляют» - не комментируют. Но наши конкуренты остаются в лидерах благодаря не завуалированным «дружеским» отношениям с директором местного ТФОМС.

Еще веселее обстоит дело с квотами на КТ-исследования. Их не дают, от слова «совсем».

Мотивируют отказ тем, что в каждой районной ЦРБ стоит по КТ, в городе стоит в каждой больнице по КТ, поэтому у них нет необходимости в подключении частного КТ-аппарата в программу ОМС.

НО! У нас единственный в области аппарат, на котором с июня 2020 года проводится бесконтактное КТ ОКГ (при подозрении на Ковид) и город регулярно нуждается в рабочем КТ-аппарате по причине частых поломок и долгих ремонтов городских ФБУЗовских КТ-аппаратов.

ТФОМС закрывает на это глаза.

Ответ Ассоциации своему члену

Уважаемые коллеги!

1. Распределение объемов помощи в системе ОМС не входит в перечень задач, решаемых Ассоциацией в интересах своих членов (см. http://www.np-med.ru/docs/zadachi/). В соответствии с пунктом 4.1 Ассоциация отвечает на вопросы членов, направляемые на адрес электронной почты med-sro@mail.ru, по исполнению законодательства в сфере оказания медицинских услуг, контролируемого Роспотребнадзором и Росздравнадзором. Очередность подготовки ответов определяется Правлением.

Тем не менее Ассоциация оказывает содействие своим членам, осуществляющим деятельность в системе ОМС. Ассоциация не входит в комиссию по распределению объемов помощи в системе ОМС в Вашем регионе, поэтому не может непосредственно влиять на распределение объемов. Решение о составе указанных комиссий принимают главы регионов, которые не заинтересованы во включении в состав независимых от местных органов власти членов комиссии.

С деятельностью Ассоциации в направлении совершенствования системы ОМС (в т. ч. обращения в Верховный суд см. http://www.np-med.ru/news/1354/1030/, Администрацию Президента России, к Генеральному прокурору, Минздраву, руководителю ФОМС, руководителям ТФОМС, ФАС и т. д.) можно ознакомиться в разделе http://www.np-med.ru/tema/омс/

2. Как следует из представленных Вами данных в 2021 году всем негосударственным организациям сократили объемы по сравнению с 2020 годом. Вновь вступившей в 2021 году организации выделили всего 100 исследований. Четырем негосударственным организациям на 2021 год выделено 8 910 исследований, что на 30 % меньше, чем в 2020 году (15 590 исследований). Доля исследований, выделенная четырем негосударственным организациям в 2021 году, составляет 50% от общего объема. Это очень высокий показатель по сравнению с другими регионами (в среднем по стране объемы, выделяемые всем негосударственным медицинским организациям, составляют 2-3 %, см. http://www.np-med.ru/news/1354/1033/).

К сожалению, Вы представили данные за 2020 год только по трем негосударственным организациям без приведения всех данных, что не позволяет составить общую картину, включая государственные учреждения.

В среднем на каждую негосударственную организацию в 2021 году приходится 2 227 исследований. Таким образом, Вашей организации выделили объем исследований на 21 % меньше, чем в среднем на негосударственные организации. Новой организации выделили всего 1,1% от объема на все негосударственные организации Вашего региона. Хочу обратить внимание на отсутствие равномерного распределения объемов между государственными организациями в 2021 году.

Такой разброс в распределении объемов связан с дефектами закона об ОМС. Поэтому когда Вы говорите о минимуме помощи, подразумевая увеличение распределенных объемов для Вашей организации, то на ум приходит фраза О.Уайльда: «У меня очень простые вкусы, мне достаточно всего самого лучшего». Это конечно шутка. Вместе с тем, как следует из письма ФАС (см. http://www.np-med.ru/news/1354/1290/#r1), которое было направлено членам Ассоциации и в значительной степени посвящено вопросу распределения объемов оказания медицинской помощи, проблема отсутствия прозрачных механизмов распределения объемов медицинской помощи среди медицинских организаций является институциональной и требует внесения изменений в федеральное законодательство, регулирующее указанную сферу правоотношений.

Таким образом, без изменения закона решить данную проблему через суд, обязав комиссию перераспределить объем, невозможно.

3. За прошедшие годы Ассоциация проделала значительный путь, предпринимая усилия по решению вопроса распределения объемов (см. http://www.np-med.ru/news/1354/877/). В мае 2017 года группа компаний Эксперт (компании, входящие в группу являются членами Национальной Ассоциации медицинских организаций, далее - Ассоциация), обратилась в Ассоциацию с информацией о распределении объемов МРТ исследований Комиссиями в системе ОМС в 5 регионах РФ. Как следовало из представленной информации: в 2 субъектах объемы исследований центрам «МРТ-Эксперт» выделены не были вообще, в остальных объем составил 300 — 500 исследований в год. При этом другим медицинским организациям предоставлялись значительно большие объемы: 10 000 — 16 000 в год.

В одном из указанных регионов прокуратурой было внесено представление об устранении нарушений законодательства о противодействии коррупции в деятельности комиссии.

В ноябре 2018 Красноярское УФАС России вынесло решение, согласно которому установлено бездействие Правительства Красноярского края, выразившееся в непринятии мер по созданию условий, направленных на недискриминационное распределение объемов услуг по виду «магнитно-резонансная томография».

В декабре 2019 года кассационная инстанция, приняла постановление, оставив в силе решение суда, отменившего решение комиссии Красноярского УФАС России.

Таким образом, в результате разбирательства, длившегося в течение 2,5 лет между органами власти, суды в результате всестороннего исследования норм действующего законодательства в их совокупности и взаимосвязи пришли к следующим выводам:

- комиссия может произвольно распределять объемы по своему усмотрению,

- коррупционное распределение объемов не означает нарушение антимонопольного законодательства,

- при этом исполнительная власть субъекта может законно бездействовать.

4. В отношении превышения выделенных квот, что запрещается ТФОМС, необходимо отметить следующее (см. http://www.np-med.ru/news/1354/1290/#r2). Согласно позиции Минздрава от 10.12.2020, изложенной в письме в адрес Ассоциации, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх объемов, распределенных ей Комиссией по формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, должна оплачиваться за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации.

Согласно пункту 5 статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованному лицу должна быть предоставлена необходимая медицинская помощь при наступлении страхового случая и она должна быть оплачена медицинской организации, ее оказавшей.

Действительно в абсолютном большинстве регионов данные принципы нарушаются, что приводит к валу судебных исков со стороны медицинских организаций, повторяющихся из года в год. Это связано с ограниченностью средств фонда ОМС вопреки официальной позиции. Проблема усугубляется тем, что медицинская организация, в частности Ваша, не может отказаться от участия в программе ОМС после исчерпания объемов на текущий год, она в силу закона об ОМС обязана обратиться в Комиссию для перераспределения объемов и в случае отказа должна оказывать помощь сверх объема, но добиваться выплат ей в большинстве случаев придется через суд. Как говорится в поговорке: «Вход рубль, выход два».

5. В отношении распределения объемов КТ исследований необходимо отметить следующее. К сожалению, Вы не представили данных о распределении указанных видов исследований в 2020 и 2021 году, из которых следует, что Ваша организация на основании заявки включена в перечень организаций, оказывающих данный вид помощи, но объемы ей выделены не были.