Саморегулируемая

Реестр | Преимущества | Как вступить | (495) 234-04-54/55 | med-sro@mail.ru

Ловушка обновления основных фондов здравоохранения, в которую повторно загнали наше государство

Ловушка обновления основных фондов здравоохранения, в которую повторно загнали наше государство

Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., Председатель Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций

Возможности для наращивания государственных расходов на здравоохранение практически исчерпаны. Для привлечения частных средств в здравоохранение, необходимо создавать стимулы

Борисов Д.А.

В 70-х годах в СССР в так называемую «эпоху застоя» иначе говоря «золотой век» социализма появились новые корпуса лечебных учреждений республиканских и областных больниц. Здравоохранение было на подъеме. Однако уже через несколько лет средняя зарплата врача составляла около 70% от средней зарплаты специалистов в других отраслях. Стали наблюдаться кризисные явления, в том числе связанные с обновлением основных фондов и внедрением нового оборудования. Все это совпало со снижением цен на нефть.

Летом 2008 года нефть стоила 140 долларов за баррель, а один доллар — 23,5 рубля. На волне роста поступлений нефтегазовых доходов в бюджет были осуществлены значительные вложения в новое медицинское оборудование по национальному проекту «Здоровье», а также региональным программам модернизации здравоохранения.

Сегодня ситуация несколько изменилась, но жизнь не стоит на месте и основные фонды требуют обновления. К сожалению, не все удалось модернизировать даже тогда — в тучные годы, кроме того, новое оборудование с каждым годом физически и морально устаревает. В качестве иллюстрации неэффективности использования бюджетных средств можно привести ситуацию с томографами. Например, в Москве их количество на 10 тысяч населения вполне сопоставимо с развитыми странами. Однако есть две проблемы: во-первых, как правило стоимость этого оборудования была многократно завышена, - об этом свидетельствуют громкие судебные разбирательства. Во-вторых, средняя загрузка томографа в ЛПУ составляет 8-9 исследований в сутки.

Как же проблему эффективности решают за рубежом? Например, в Израиле средняя загрузка томографа составляет 38-40 исследований в сутки. На ночные исследования предоставляются скидки. Многие наши частные компании достигают сопоставимых результатов, например, сеть компаний «МРТ-Эксперт». С другой стороны, частные компании активно используют применение восстановленного оборудования, которое подчас вдвое дешевле нового, но также имеет гарантию от производителя.

Что говорит об обновлении основных фондов научная дисциплина «экономика предприятия». Для обновления основных фондов используются амортизационные отчисления. Финансовый результат уменьшается на сумму амортизации. И это логично: если считать прибыль, не заботясь о накоплении, то очень скоро от прибыли перейдешь к убытку. В этой связи интересна роль прибыли. Оговорюсь, речь не идет о сверх прибыли, которая на рынке встречается крайне редко в силу конкуренции. Я говорю о «нормальной» прибыли на уровне дохода по депозиту, увеличенному с учетом риска. В самом деле кто будет вкладывать средства в бизнес, если в банке получить можно тот же процент. Об уровне «нормальной» прибыли в развитых странах косвенно можно судить по величине ставки депозита — 1-3%. Этот показатель всегда коррелирует с инфляцией. То есть если прибыль предприятия будет ниже инфляции, то оно не сможет обновлять основные фонды даже при наличии амортизационных отчислений, поскольку цены на оборудование со временем растут.

Скупой платит дважды или за двумя зайцами погонишься, не одного не поймаешь. Бытует мнение, что при финансировании по смете можно сэкономить: ведь платишь фиксированную сумму, излишки в виде прибыли отсутствуют. Но у всего есть оборотная сторона. Во-первых, частные инвестиции не укладываются в схему сметного финансирования. Следовательно, всю ношу придется нести бюджету и, как мы видим, с каждым годом даже для поддержания текущего уровня необходимо увеличивать расходы из-за инфляции. В этом и состоит ловушка, в которую попало государство. Недостаточно единовременно потратить большие средства, необходимо формировать источники для поддержания заданного уровня. Во-вторых, у ЛПУ отсутствует мотивация к экономии — эффективности, основная задача состоит в раздувании сметы, при этом интересы пациента напрочь игнорируются, поскольку если смета выделена, то деньги придут даже при отсутствии пациентов. За рубежом государство преимущественно сосредоточено на оплате медицинской помощи, а основные фонды формируются компаниями, даже с государственным участием, но за счет кредитов или поступлений от услуг, оплаченных по государственным страховым программам. У нас государство вынуждено нести все бремя практически единолично и по оплате помощи — читай зарплата врачей, и по модернизации. Поэтому периодически будут возникать перекосы. Сейчас государство нацелено на повышении зарплаты врачей, правда преимущественно это достигается за счет сокращения персонала. В то же время возникают проблемы с приобретением оборудования.

О проблемах с основными фондами здравоохранения "Ведомостям" сообщила глава Счетной палаты Татьяна Голикова (https://www.vedomosti.ru/economics/characters/2017/11/29/743589-mi-kopim):

Сейчас госзадание пришло на смену бюджетной смете. При этом в госзадание не включаются расходы на приобретение оборудования, капитальный ремонт и инвестиции.

В структуре госзадания наибольшие расходы приходятся на заработную плату, поэтому, как правило, несмотря на перекосы, при оптимизации расходов госзадание сокращению не подвергается, а уменьшаются средства на оборудование, капитальные ремонты, что приводит к несоответствию современным требованиям инфраструктуры. Износ основных фондов за 2016 г. в здравоохранении и предоставлении социальных услуг – 56%. Коэффициент обновления на низком уровне и последние три года снижается. Доля инвестиций в здравоохранение снизилась с 2,7% в 2006 г. до 1,2% в 2016 г.

После региональных программ модернизации здравоохранения, закончившихся в 2013 г., прошло почти пять лет. Статистика за 2016 г. говорит о том, что в 31% медицинских организаций нет водопровода, в 35,5% – канализации, в 40,5% – центрального отопления, 10 900 зданий – арендованные. 33% рентгеновских аппаратов в российских клиниках работают уже больше 10 лет и нуждаются в замене, то же касается 24,6% аппаратов УЗИ и 52,7% оборудования для лабораторной диагностики. Сегодня это полномочия регионов. Тариф ОМС обеспечивает текущие расходы – зарплату, коммунальные услуги, связь, транспорт, лекарства, оборудование не дороже 100 000 руб. Все, что стоит дороже 100 000 руб., должно финансироваться из бюджета.

Нужно выявить, где изношенность фондов самая критичная, и разработать программы модернизации, иначе мы опоздаем. Пока не установим правильную структуру расходов, не заинтересуем бизнес в инвестировании в эти сферы, качество госуслуги не будет возрастать.

Выводы Татьяны Голиковой подтверждаются проектом бюджета на 2018 — 2020 гг., согласно которому расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2019 году сократятся на 10% по сравнению с 2018 годом. Вывод о невозможности наращивания государственных расходов на здравоохранение был сделан автором в 2014 году в статье «Сравнительный анализ расходов на здравоохранение по странам». Далее приводится выдержки из указанной статьи.

Для увеличения расходов на здравоохранение в расчете на душу населения государство может предпринять следующие шаги, расположенные по мере возрастания сложности и длительности достижения эффекта: 1) увеличить долю государственных расходов на здравоохранение; 2) увеличить бюджет и внебюджетный фонд; 3) обеспечить рост ВВП; 4) обеспечить рост расходов населения на здравоохранение.

Увеличение доли здравоохранения в государственных расходах сдерживается нерешенностью других приоритетных задач. Увеличение бюджета и внебюджетного фонда ОМС связано с ростом налогообложения, что будет препятствовать росту инвестиций и ВВП в будущем. Увеличение расходов населения на здравоохранение невозможно без роста ВВП и реальных доходов населения. Таким образом, существуют простые или оперативные способы решения проблемы, это увеличение налогообложения и доли государственных расходов на здравоохранение в бюджете. Однако, эти способы в долгосрочном плане будут препятствовать росту ВВП и доходов населения, а, значит, уровня сбережений. Об увеличении государственного долга говорить не приходится, потому что платить по этим долгам приходится будущим поколениям.

Что же касается тенденции роста доли расходов на здравоохранение по мере роста ВВП на душу населения, а также более высокой доли этого показателя в развитых странах по сравнению с развивающимися, то важно не перепутать причину со следствием. Развитые стране не потому стали таковыми, что больше тратили на здравоохранение изначально. Напротив, достигнув текущего уровня ВВП, накопив значительный объем инвестиций и сбережений, то есть, решив первостепенные задачи, они могут позволить себе тратить больше на здравоохранение.

Усматривается интересная закономерность — доля государственных расходов в % к ВВП в развитых странах, находится в диапазоне 8 — 9,5 %. Следовательно, увеличение доли расходов на здравоохранение в ВВП сверх указанного диапазона осуществляется за счет частных средств.

В отношении расходов населения на здравоохранение усматривается следующая закономерность: в странах с наибольшей долей общих расходов на здравоохранение в ВВП (как среди развитых, так и среди развивающихся) показатель индивидуального страхования (% от частных расходов на здравоохранение) находится на высоком уровне от 40% Германия, Бразилия, до 66% ЮАР, США. В России этот показатель составляет 9,9%.

Таким образом, можно сделать вывод, что увеличение расходов населения на здравоохранение зависит от уровня ВВП и реальных доходов населения, а также требует создании стимулов для добровольного индивидуального страхования.

Отдельно следует остановиться на доле доходов бюджета в % от ВВП. Этот показатель напрямую демонстрирует уровень налоговой нагрузки на бизнес и граждан в стране. В России этот показатель находится на высоком уровне, больше только в развитых странах Европы и ЮАР. Что также свидетельствует об ограниченном для России потенциале увеличения расходов на здравоохранение за счет роста бюджетных трат.

По данным за 2013 год (источник: info.minfin.ru) в России:

1) ВВП - 66,7 трлн рублей,

2) консолидированный бюджет - 24,4 трлн рублей,

3) общие государственные расходы на здравоохранение - 2,4 трлн,

4) бюджет Федерального Фонда ОМС - 1,1 трлн рублей,

5) бюджет Пенсионного фонда - 6,4 трлн рублей.

Доля доходов бюджета в % от ВВП составила 36,5% (показатель 2 разделить на показатель 1), что значительно выше, чем в 2010 году. Если же сложить консолидированный бюджет с бюджетами Пенсионного фонда и ФОМС, то доля доходов всех бюджетов в % от ВВП составит 47,8 %, что свидетельствует об очень высокой налоговой нагрузке на бизнес. Кроме того в 2015 году запланировано значительное повышение налога на имущество физических лиц, а также отказ от предельного уровня зарплаты, с которого не взимаются взносы в ФОМС.

Доля ФОМС в общих государственные расходов на здравоохранение составила 45,8% (показатель 4 разделить на показатель 3). Следует иметь в виду, что примерно 40% бюджета ФОМС направлялись на капитальные расходы (2% из 5,1% взносов с зарплаты). Таким образом, доля оплаченных медицинских услуг за счет ФОМС в общих государственные расходов на здравоохранение, уменьшенных на капитальные расходы, составила всего 33%, (показатель 4 * 60%) разделить на (показатель 3 - показатель 4 * 40%).

Из проведенного анализа можно сделать следующий общий вывод: возможности для увеличения средств здравоохранения за счет наращивания государственных расходов практически исчерпаны. Для привлечения частных средств в здравоохранение, необходимо создавать стимулы. Только привлечение частных инвестиций, позволит снизить нагрузку на бюджет в части финансирования основных фондов.

Данная проблема будет рассмотрена на V-ом Национальном Конгрессе частных медицинских организаций 12-13 апреля 2018 года в Москве

выбор редакции

мероприятие
V Национальный Конгресс частных медицинских организаций 12-13 апреля 2018 года в Москве
12 Апреля 2018

читать
статья
О препятствиях, избыточных требованиях и дублировании полномочий при лицензировании медицинской деятельности
01 Марта 2018

читать
статья
Федеральная антимонопольная служба признала бездействие Минздрава
17 Октября 2017

читать
статья
Административные барьеры в сфере непрерывного медицинского образования и аккредитации медицинских работников
28 Сентября 2017

читать
статья
Принудительное лицензирование некоторых работ (услуг) в составе медицинской деятельности — как не попасть в расставленные капканы
27 Сентября 2017

читать
мероприятие
Правовые основы медицинской деятельности Конференция 19 мая 2017 года
19 Мая 2017

читать
мероприятие
Состоялся Форум в Твери Экономика и управление частной медицинской организацией 20-21 апреля 2017 года
21 Апреля 2017

читать
новость
Роспотребнадзор исключил из плана проверок на 2017 год 3-х членов Ассоциации
16 Февраля 2017

читать
статья
Количество плановых проверок членов СРО сократилось
01 Января 2017

читать
 
 
III Форум в Туле 11-12 октября 2018 г.

100 участников | 20 регионов

читать
 
privatmed.ru

Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения

читать
 
csi-med.ru

Центр стратегических инициатив Частное здравоохранение

читать
 
база знаний сро

ответы на вопросы о надзоре и судебной практике

читать